Alkol Bağımlılığı Testleri

Madde kullanım bozuklukları tanı ölçütlerinden 2-3 tanesinin karşılanması durumunda “hafif ”, 4-5 tanesinin karşılanması durumunda “orta”, 6 ve daha fazlasının karşılanması durumunda “şiddetli” belirleyicisi kullanılmaktadır.

Alkol Kullanım Bozukluğunda  Tanısal Değerlendirme

Dunya Sağlık Orgutu (DSO) tarafından yayınlanan ICD ve Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından yayınlanan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM), madde ve alkol tuketimi
ile ilgili bir dizi rahatsızlığı tanımlamaktadır. Bu iki sistemdeki tanılar genel olarak birbirine benzerdir. ICD-10’un karşılığı olan DSM-4’den sonra, Mayıs 2013’de DSM guncellenmiş ve DSM-5 cıkarılmış, ICD-11’in taslak formu Haziran 2018’de uye ulkelere sunulmuş ve en son Mayıs 2019’da ICD-11 DSO tarafından onaylanmıştır.

DSM-4 TR ile DSM-5 arasında buyuk oranda bir ortuşme olmakla birlikte birkac onemli farklılık vardır. DSM-4 TR’de var olan bağımlılık sozcuğu ara formları tam karşılamadığı ve stigmatizasyona yol actığı icin DSM-5’te kaldırılmıştır. Madde bağımlılığı ve madde kotuye kullanımı başlıkları tek bir başlık altında toplanarak, her iki bozukluğun tanı olcutleri “madde kullanım bozuklukları” tanısı altında sıralanmıştır.

Dikkat ceken diğer bir farklılıkta madde kullanım bozukluğu tanı olcutlerine aşerme (craving) tanımının eklenmesidir. DSM-5’te erken remisyon un tanımı da değişmiştir. Erken remisyon tanısı koyabilmek icin gerekli minimum sure 3 aya cıkarılmıştır. Madde kullanım şiddeti belirleyicisi daha onceki DSM-4 TR’de yokken, DSM-5’te yeni tanımlanmış bir belirleyicidir. Madde kullanım bozuklukları tanı olcutlerinden 2-3 tanesinin karşılanması durumunda “hafif ”, 4-5 tanesinin karşılanması durumunda “orta”, 6 ve daha fazlasının karşılanması durumunda “şiddetli” belirleyicisi kullanılmaktadır.

DSM-4 TR, tolerans ve yoksunluk ile kendini gosteren fizyolojik bağımlılığın belirlenmesine onem verirken, fizyolojik bağımlılık gosteren ve fizyolojik bağımlılık gostermeyen belirleyicileri DSM-5’te bulunmamaktadır. DSM-4 TR’de yer alan en az 3 gruptan madde kullanımı “coğul madde kullanımı ile ilişkili bozukluk” başlığında tanımlanırken DSM-5’de bu tanıya yer verilmemiştir.

DSM-4 TR’den farklı olarak kafein ve esrar yoksunluğu DSM-5’te ilk kez tanımlanmıştır ve DSM- 5’te tutun entoksikasyon kategorisi bulunmamaktadır. DSM-5’te madde/ilac kullanımının yol actığı ruhsal bozukluklar başlığı icinde “obsesif-kompulsif ve ilişkili bozukluklar” ve “bipolar bozukluklar” tanıları eklenmiştir. DSM-4 TR’de bipolar bozukluklar ve depresyon Duygudurum bozuklukları başlığı altında sınıflandırılırken DSM-5’te Bipolar ve ilişkili bozukluklar ve Depresif bozukluk olmak uzere iki ayrı
grup olarak sınıflandırılmıştır. Madde ile ilişkili olmayan bozukluklar tanı grubu DSM-5’te karşımıza cıkan yeni bir kategoridir. Daha once durtu kontrol bozukluğu tanı başlığı altında kodlanan “Kumar oynama bozukluğu” Madde ile ilişkili olmayan bozukluklar başlığı altına taşınmış, tanı olcutleri hemen hemen aynı kalmıştır. Alkol ve madde kullanımı, ICD-11’de ruhsal bozukluklar sınıfı icinde, madde kullanımına bağlı (alkol; kanabinoid; sentetik kanabinoidler; opioidler; sedatif, hipnotik ve anksiyolitikler; kokain; stimulanlar; sentetik katyonlar; kafein; halusinojenler; nikotin; ucucu inhalenler; MDMA ve MDA iceren ilaclar; PCP ve ketamin gibi dissosiyatif ilaclar) ve bağımlılık yapıcı davranışlar (kumar oynama, diğer tanımlanmamış ve tanımlanmış bağımlılık yapıcı davranışlar) başlıkları yer almaktadır.

BAĞIMLILIKTA TANISAL DEĞERLENDİRME

Madde kullanımından kaynaklanan bozukluklar, tek epizodluk madde kullanım bozukluğu, madde kullanım bozuklukları (zararlı madde kullanımı ve madde bağımlılığı) ve madde kullanımı ile ilişkili bozukluklar (madde kullanımına bağlı zehirlenme, madde yoksunluğu ve madde kullanımı kaynaklı ruhsal bozukluklar, cinsel işlev bozuklukları ve uykuuyanma gibi maddeye bağlı bozuklukları icerir. ICD-10’a gore, bağımlılık sendromunun kesin tanısı 1 yıl boyunca aşağıdakilerden en az uc veya daha fazlası mevcutsa yapılabilir;

• Maddeyi almak icin guclu bir istek veya zorlama duygusu.

• Madde alma davranışını (başlatma ve sonlandırma) kontrol etme gucluğu

• Madde kullanımı sonlandırıldığında ya da azaltıldığında fizyolojik geri cekilme belirtilerinin ortaya cıkması;

• Tolerans bulgusu; başlangıcta daha duşuk dozların oluşturduğu etkilerin elde edilebilmesi icin psikoaktif maddenin artan dozları gereklidir.

• Maddeyi elde etmek veya etkilerinden kurtulmak icin psikoaktif madde kullanımına harcanan

Madde Kullanım Bozuklukları için DSM-5 Tanı Kriterleri

12 aylık bir dönem içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gösteren, (ya da daha fazlası), klinik olarak belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan sorunlu bir madde kullanımı örüntüsü:

1. Çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak madde alınır.

2. Madde kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sürekli bir istek ya da sonuç vermeyen çabalar vardır.

3. Madde elde etmek madde kullanmak ya da yarattığı etkilerden kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır.

4. Madde kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme.

5. İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yükümlülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici madde kullanımı.

6. Maddenin etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişiler arası sorunlar olmasına karşın madde kullanımını sürdürme.

7. Madde kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili etkinliklerin ya da eğlenme dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması.

8. Yineleyici bir biçimde tehlikeli olabilecek durumlarda madde kullanma.

9. Büyük bir olasılıkla maddenin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın madde kullanımı sürdürülür.

10. Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere Dayanıklılık (Tolerans) gelişmiş olması; a) Esrikliği (entoksikasyonu) ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde madde kullanma gereksinimi; b) Aynı ölçüde madde kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağlanması.

11. Aşağıdakilerden biriyle tanımlanması üzere, yoksunluk gelişmiş olması; a) Kullanılan maddeye özgü yoksunluk sendromu; b) Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için madde ya da yakından ilişkili başka bir madde alır.

Varsa belirtiniz:

Erken yatışma evresinde: Daha önce madde kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, madde kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında madde kullanmaya içinin gitmesi ya da madde kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme) 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere en az üç aydır karşılanmamış olmaktadır.

Sürekli yatışma ile giden: Daha önce madde kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, madde kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütünü (A4 tanı ölçütü dışında; ‘’Madde kullanmaya içinin gitmesi ya da madde kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme’’) 12 ay ya da daha uzun süredir hiçbir zaman karşılamamıştır.

Denetimli çevrede: Kişi maddeye ulaşmada kısıtlanmış bir çevrede ise bu ek belirleyici kullanılır.
Ağır olmayan: 2-3 belirtinin olması, Orta derece: 4-5 belirtinin olması, Ağır: 6 ya da daha fazla belirtinin olması.surenin artmasına karşılık, alternatif zevk ve ilgilerin kademeli olarak ihmal edilmesi

• Madde kullanımının zararlı acık kanıtlara rağmen madde kullanımına devam etmek ICD-11’de ise bağımlılık sendromu yerine bağımlılık tanısı (6C40.20) yer almaktadır ve yukarıdaki maddelerin 2 veya daha fazlasının olması bağımlılık tanısı konulması icin yeterlidir. Bağımlılık, ICD-11’de tekrarlanan veya surekli madde kullanımından kaynaklanan madde kullanımının duzenlenmesi bozukluğu olarak tanımlanmıştır. Karakteristik ozellikleri; kullanımı kontrol etme yeteneğinin bozulması, diğer aktivitelere gore madde kullanımına oncelik vermek, zararları veya olumsuz sonuclarına rağmen kullanımı surdurmektir. Bu deneyimlere genellikle subjektif bir durtu veya madde kullanma arzusu eşlik eder. Kullanılan maddenin etkilerine tolerans, yoksunluk veya madde kullanımının azaltılmasından sonra yoksunluk belirtileri veya yoksunluk semptomlarını onlemek veya hafifletmek icin maddenin kendisini veya farmakolojik olarak benzer maddelerin tekrar tekrar kullanımı da dahil olmak uzere bağımlılığın fizyolojik ozellikleri de mevcut olabilir. Bağımlılığın ozellikleri genellikle en az 12 aylık bir sure boyunca gorulur, ancak madde kullanımının en az 1 ay boyunca surekli (gunluk veya neredeyse gunluk) olması durumunda tanı konabilir

ICD-11’de gecen bir diğer başlık ise zararlı alkol kullanım paternidir (6C40.10). Bir kişinin fiziksel veya zihinsel sağlığına zarar veren veya başkalarının sağlığına zarar veren davranışlarla sonuclanan bir alkol kullanımı modeli. Bu tanım, bir kişinin fiziksel veya zihinsel sağlığına zarar veren veya başkalarının sağlığına zarar veren davranışlarla sonuclanan bir alkol kullanım modelini ifade eder.

Alkol kullanım şekli, madde kullanımı epizodik ise en az 12 aylık bir sure boyunca veya kullanım surekli ise en az bir ay boyunca belirgindir. Bireyin sağlığına zarar aşağıdakilerden biri veya daha fazlası nedeniyle oluşur:

1. zehirlenme ile ilgili davranış;
2. vucut organları ve sistemleri uzerinde doğrudan veya ikincil
toksik etkiler;
3. zararlı uygulama yolu. Başkalarının sağlığına zarar vermek, zararlı alkol kullanımının teşhisinin uygulandığı kişinin alkol zehirlenmesi ile ilgili davranışlara doğrudan atfedilebilen travma veya zihinsel bozukluk dahil her turlu fiziksel zararı icerir. ICD-11’e daha once ICD-10’da olmayan tehlikeli alkol kullanımı (hazardous alcohol use) başlığı (QE10) eklenmiştir. “Sağlık uzmanlarının tavsiyesini gerektirecek kadar, fiziksel veya ruhsal sağlık sorunu riskini onemli olcude artıran alkol kullanımı
modelidir. Artan risk, alkol kullanımının sıklığından, belirli bir durumda kullanılan miktardan ve alkol kullanımı veya kullanımla ilişkili riskli davranışlardan veya bunların bir kombinasyonundan kaynaklanabilir.

Risk, alkolun kısa sureli etkileri, fiziksel veya ruhsal sağlık veya işlevsellik uzerindeki uzun sureli kumulatif etkilerle ilişkili olabilir. Tehlikeli alkol kullanımı, kullanıcının veya kullanıcının cevresindeki diğer kişilerin fiziksel veya zihinsel sağlığına zarar verme duzeyine henuz ulaşmamıştır. Alkol kullanım şekli, kullanıcıya veya başkalarına zarar verme riskinin arttığına dair farkındalığa rağmen devam eder.” şeklinde tanımlanmıştır. DSM 5’de ise tehlikeli alkol kullanımı fiziksel olarak tehlikeli olduğu durumlarda tekrarlayan alkol kullanımı olarak kullanım bozukluğu icinde tek madde olatrak yer almaktadır.

Alkol ve Madde Kullanım Bozukluğunu Değerlendirmede Kullanılan Ölçekler

Alkol kullanım bozukluğunda tanının erken konması ve mudahaleye erken başlanması onemlidir. Bu amacla hem psikiyatri uzmanları tarafından hem de birinci basamak sağlık hizmeti verilen merkezlerde kullanılacak basit tarama testleri geliştirilmiştir.

Taramada Kullanılan Olcekler:

KESİ (CAGE)
Alkol Kullanım Bozuklukları Tanıma Testi (AUDIT)
Michigan Alkolizm Tarama Testi (MAST)

KESİ (CAGE - Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener)

KESİ toplum taramalarında oldukca sık kullanılan olceklerden biridir. 1984 yılında Dr. John Ewing tarafından geliştirilmiş ve şiddetli alkol bağımlılığını tanımlamak icin kullanımı kolay bir arac olarak
yayınlanmıştır.

“Hayır-0” ve “Evet-1” olarak puanlanan, toplamda 4 sorudan oluşan bir tarama testidir. Olcek hasta tarafından doldurulabileceği gibi hekim tarafından da uygulanabilir. Soruların sadece mevcut koşullar ile değil, hastanın tum yaşamı ile ilgili olduğunu vurgulamak onemlidir. Basit bir test olması nedeniyle alkol kullanımıyla ilgili alan taramalarında ve klinik araştırmalarda sıklıkla kullanılmaktadır.

Soruların en az birine “Evet” yanıtı verilmesi “riskli alkol kullanımı” olarak tanımlanır. KESİ kesin tanı koyma aracı olmamasına rağmen, toplam dort sorudan 2 veya daha fazla puan alanlarda alkol
kullanım bozukluğu tanısı kuvvetli bir olasılık olarak duşunulmelidir. KESİ ile laboratuvar belirtecleri
değerlendirildiğinde daha yuksek oranda alkol kullanım bozukluğu saptanabilmektedir

KESİ’nin alkolizmi saptamadaki duyarlılığının erkeklerde (%68-93) kadınlara gore daha yuksek olduğu ve kesme noktası ≥2 alındığında KESİ’nin %61-100 duyarlılık, %77-96 ozgulluk gosterdiği
bildirilmiştir.

KESİ;

Son 1 yıl içinde:

1. Şimdiye kadar içmeyi kesmeniz/ azaltmanız gerektiğini hissettiniz mi?
2. İçmenizle ilgili olarak başkalarının eleştirilerinden sıkıldığınız oldu mu?
3. Hiç şimdiye kadar içmenizden dolayı kendinizi kötü veya suçlu hissettiniz mi?
4. Hiç şimdiye kadar sinirlerinizi yatıştırmak veya akşamdan kalma halinizi gidermek amacıyla, sabah ilk iş olarak içtiniz mi?
Alkol Kullanım Bozuklukları Tanıma Testi

(AKBTT- AUDIT)

Alkol kullanım bozukluğu olan hastalarda erken tanı koymaya yardımcı olan bir diğer test ise Dunya Sağlık Orgutu (WHO) tarafından geliştirilmiş olan AKBTT’dir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde tarama icin en yaygın olarak kullanılan aractır. Potansiyel olarak veya şu anda sağlığa zararlı şekilde
alkol tuketenlerin erken teşhis edilmesine yardımcı olmak icin tasarlanmıştır. AKBTT’yi geliştiren Dunya Sağlık Orgutu ekibi, alkol tuketiminin gram cinsinden olculmesini sağlayarak standardizasyona onem vermiş, erkekler icin gunluk ortalama 40 g ve uzerini, kadınlar icinse 20 g ve uzeri alkol tuketimini zararlı alkol kullanım eşiği olarak belirlemiştir. AKBTT’nin alkol tuketimini de sorgulaması, zararlı alkol kullanımının saptanması acısından onemli gorulmektedir. Zararlı alkol kullanımını saptamada %80’in uzerinde duyarlılık ve ozgulluk gostermiştir.

İcme alışkanlığı, alkol tuketimi ve alkole ilişkin sorunları saptayan 10 maddelik bir olcektir. Olceğin ilk 3 sorusu tehlikeli alkol kullanımını, 4., 5. ve 6. sorular bağımlılık belirtilerini, son dort soru da zararlı alkol kullanımını gostermektedir. Olcek toplam 40 puan olup, populasyon calışmalarında 8-11 aralarında değişen farklı kesme noktaları bulunmakla birlikte onerilen kesme noktası 8’dir. Olcekten alınan puan ne kadar yuksekse alkol kullanımı hasta icin o kadar tehlikeli duzeydedir.

Testin Turkce gecerlilik ve guvenirlik calışması Saatcioğlu ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Testin sadece alkol kullanımını sorgulayan ilk uc sorusunu iceren kısa formu (AUDIT-C) da mevcuttur. Kısa
form daha cok riskli alkol kullanımının taranmasında kullanılmaktadır. Araştırmacılar, ağır icicileri AUDITC’nin AKBTT’den daha doğru bir şekilde tanımladığını; AKBTT’nin ise aktif alkol kotuye kullanımı veya bağımlılığı olan hastaların belirlenmesinde biraz daha iyi performans gosterdiğini saptamışlardır. KESİ alkol bağımlılığını tespit etmek icin kullanılırken, AKBTT daha az şiddetli icme paternlerini de tespit edebilir. Michigan Alkolizm Tarama Testi (MATT) Michigan Alkolizm Tarama Testi, Gibbs tarafından 1983 yılında geliştirilmiştir. Kişinin alkol kullanımına bağlı sorunlarının olup olmadığını, varsa duzeyini olcmek icin kullanılan ve 25 sorudan oluşan bir ozbildirim olceğidir.

Olceğin her maddesi “evet” ya da “hayır” şeklinde yanıtlanır ve puanlanır. MATT ozellikle bağımlılık kliniklerinde, hastaların yaşam boyu alkolle ilişkili tıbbi, sosyal ve adli sorunlarının değerlendirilmesi icin kullanılması onerilen bir tarama testidir. MATT icin kesme noktası 5-9 puan olarak onerilmektedir. Bu testten alınan yuksek puanlar sosyal işlevlerde bozulma ve alkol kullanım bozukluğunda belirginleşmeye işaret etmektedir. Turkce gecerlilik ve guvenirlik calışması Coşkunol ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Kesme noktası 9 olarak alındığında duyarlılığı %91, ozgulluğu %95 olarak saptanmıştır.

MATT dışında Bağımlılık Şiddeti İndeksi (Addiction Severity Index: ASI), Bağımlılığın Şiddeti Olceği (Severity of Dependence Scale: SDS- sadece opioid kullanımını değerlendirir) ve Bağımlılık Şiddetini Değerlendirme Aracı (Addiction Severity Assessment Tool (ASAT)) bağımlılık şiddetinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Bu olcekler arasında sadece ASI ve MATT’ın Turkce gecerlik ve guvenirlik calışması yapılmıştır. MATT diğer tarama testlerine gore daha kapsamlı olup, hastaların erken aşamada değerlendirilmesinde kullanımı uygun olabilir. ASI ise, alkol ve uyuşturucu kullanımının ciddiyetini ve alkol ve uyuşturucu kullanımı ile ilişkili beş diğer sorun alanını (tıbbi, istihdam, yasal, aile / sosyal ve psikiyatrik durum) değerlendirmektedir. McLellan ve ark. 1980 tarafından geliştirilmiştir. Bağımlılık Profil İndeksi (BAPİ- Addiction Profile Index -API) Bağımlılık profil indeksi bağımlılığı beş ayrı alt olcekte inceleyen bir oz-bildirim olceğidir. Toplam 37 sorudan oluşmaktadır. Alt olcekler alkol kullanım ozelliklerini, bağımlılık tanı olcutlerini, alkol kullanımının kişinin yaşamı uzerine etkilerini, şiddetli alkol kullanma isteğini ve alkolu bırakma motivasyonunu olcmektedir.

Her alt olcek kendi icinde puanlandırılmaktadır. Her alt olceğin puanı eşit ağırlıkta BAPİ toplam puanını belirlemektedir. Alkol ve alkol dışındaki maddelere bağımlılığın saptanmasında da duyarlı olduğu gosterilmiştir. Olcek Ogel ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir.

Alkol Kullanım Bozukluğunu Değerlendirmede Kullanılan Diğer Ölçekler

Penn Alkol Aşerme Ölçeği (PAAÖ) Onceki 1 hafta boyunca alkol aşerme şiddetini sıklık, yoğunluk, sure, direnc ve genel aşerme olarak değerlendirmek icin geliştirilmiş 5 maddelik ozbildirime dayalı bir olcektir. Her madde 0-6 puan arasında değerlendirilir, en fazla 30 puan elde edilir.

Olceğin Turkce versiyonu yatarak tedavi goren erkek alkol bağımlılarında gecerli ve guvenilir bulunmuştur. Sadece alkol aşermesini değerlendirmektedir. İçme Nedenleri Ölçeği – Gözden Geçirilmiş (Drinking Motives Questionnaire- Revised DMQ-R) Alkole başlama veya icmeyi surdurme ile ilişkili olarak kişinin bilişsel-motivasyonel nedenlerini 20 maddede ve 4 kategoride (sosyal, baş etme, etkiyi artırma, cevreye uyma) değerlendiren bir olcektir. Anlaşılabilir olması nedeniyle uygulanması kolaydır ve kişiler kendi başlarına doldururlar. Bu olceğin gozden gecirilmiş Turkce versiyonunun gecerlilik ve guvenirlik araştırması yapılmıştır.

Madde Kullanım Bozukluğunun Değerlendirilmesinde Kullanılan Ölçekler

Madde Kötüye Kullanımı Tarama Testi

(DAST- DAST 10)

Alkol dışındaki madde bağımlılıklarını değerlendirmek icin cok az sayıda arac vardır. DAST
ve DAST 10, Michigan Alkolizm Tarama Testini model almaktadır. Olcek onceki bir yıl icindeki madde kullanımının olumsuz sonuclarını ve sorunun şiddetini değerlendiren oz-bildirim olceğidir. Uygulama suresinin kısa oluşu ve değerlendirmesinin kolay oluşu uygulama kolaylığı sağlamaktadır. Diğer pek cok tarama testinden farklı olarak yaşam boyu değil, gecen bir yılki madde kullanımını tarar. Puanlaması evet-hayır şeklinde yapılır ve toplam puan 0-10 arasındadır.

Skinner ve arkadaşlarının yaptığı bir calışmada, ayaktan tedavi goren madde bağımlılığı hastalarında
olceklerin psikometrik ozellikleri değerlendirilmiş, veriler hem DAST hem DAST 10 versiyonları icin
kabul edilebilir ic tutarlılık gostermiştir

Madde Kullanım Bozukluğu Tanıma Testi
(DUDIT)

Son bir yıl icindeki madde kullanımını ve sonuclarını değerlendirir. Madde kullanım sıklığı, madde ile ilgili sorunlar ve madde bağımlılığı belirtileri hakkında veri toplar. Uygulama suresi kısadır ve tıpkı DAST10 gibi son bir yıl icindeki madde kullanım bozukluğunu ve sıklığını tarar. 0-44 puan arasında değerlendirilir. Daha yuksek puanın daha şiddetli madde sorunuyla alakalı olduğu duşunulur. Genişletilmiş formu olan DUDIT-E’de motivasyon da değerlendirilir ve bir motivasyon indeksi hesaplanır.

Madde Aşerme Ölçeği (MAÖ)

Alkol hastalarında aşermeyi değerlendiren Penn Alkol Aşerme Olceği ile benzer yapıda bir olcektir. Alkol dışı madde kotuye kullanımı olan hastalarda aşermenin derecesini saptar.

Fagerström Nikotin Bağımlılığı Testi

Sigara icin kişilerde nikotin bağımlılığının derecesini olcmek icin kullanılan oz-bildirim olceğidir. Toplamda 6 maddelik bu olcek Fagerstrom ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. 0-10 arasında puan alınabilir. 6 puanın uzeri yuksek nikotin bağımlılığı olarak tanımlanır. Test başlangıcta amaclanandan daha buyuk miktarlarda nikotin kullanımı, tolerans, başarısız bırakma cabaları, sağlık sorunlarına rağmen sigara icme, yoksunluk belirtileri ve tutun elde etmek ve kullanmak icin harcanan zaman gibi, bağımlılığın bazı temel bileşenlerini atlar. Bağımlılıkla ilgili bu tanımlara ozellikle DSM-4 ve ICD-10’da vurgu yapılmıştır oysa orijinal Fagerstrom Nikatin Bağımlılığı Anketi DSM-4 ve ICD-10’dan yıllar once yayınlanmıştır. Daha yuksek puanlar daha ciddi nikotin bağımlılığıyla ilişkilidir.

Yapılan calışmalar olcek puanının bağımlılık şiddetini yansıttığını ancak olceğin sigarayı bırakmayı ongoremediğini gostermektedir. Bazı calışmalar FTND’nin sigarayı bırakmayı tahmin ettiğini soylese
de bu ilişki zayıf bulunmuştur. Ayrıca madde bağımlısı hastalarda kullanılabilen, sadece esrar kullanımını değerlendirmeye yonelik Esrar Kullanım Sorunları Tanıma Testi (CUPIT) ve Esrar Sorunları Olceği (CPQ) de bulunmaktadır.

Alkol-Madde Kullanım Bozukluğunda Motivasyonun Değerlendirmesinde  Kullanılan Ölçekler

Motivasyon, değişimi kabule etme ve değişim icin hazır olma durumu olarak gorulen, zaman ya da duruma bağlı olarak değişkenlik gosterebilen ve dış etkenlerden etkilenen icsel bir durum olarak anlaşılabilir. Kişilerin davranışlarını değiştirme nedenlerinin ve nasıl değiştirdiklerinin altında yatan temel mekanizmadır. Uygun motivasyonun olmaması coğunlukla kişinin tedaviyi yarım bırakmasına neden olmaktadır. Hastanın tedaviye katılımı ve tedavide kalma suresi, motivasyon duzeyiyle guclu ilişki icindedir.

Değişime Hazır Olma ve Tedavi İsteği Ölçeği (SOCRATES)

SOCRATES (Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale) ilk kez 1987 yılında
William R. Miller tarafından hazırlanmıştır. Zamanla farklı versiyonları geliştirilmiştir. En son geliştirilen 5.0 versiyonu, 19 maddeden oluşan ve oz bildirime dayalı bir olcektir. Olcek soruları beşli likert tipi değerlendirme ile sorulmaktadır. Turkce duzenlenmiş şeklinin gecerli ve guvenilir olduğu gosterilmiştir. Alkol kullanım bozukluğu ve madde kullanım bozukluğu icin ayrı ayrı Turkce versiyonları geliştirilmiştir. Hastanın sonuc beklentileri, değişimin artıları ve eksileri, icme veya yoksunluk icin sosyal destek gibi potansiyel olarak onemli olabilecek bazı motivasyon faktorleri SOCRATES’te doğrudan sorgulanmamaktadır. Madde kullanım bozukluğu olan hastalar dışlanarak sadece tedavi arayışındaki alkol bağımlısı hastalardan oluşan bir orneklemde yapılan bir araştırmada SOCRATES’in alt olceği olarak işlev gorecek faktorlerin farkına varma, adım atma ve ikilem olduğu bildirilmiştir.

Tedavi Motivasyonu Anketi (TMA) Ryan ve arkadaşları (1995) tarafından geliştirilmiştir Hastaların hem alkol hem de madde bağımlılık tedavisine başlama motivasyonu ve tedavide kalma nedenlerini değerlendirir. 26 maddeden oluşan bir oz- bildirim olceğidir. Turkce gecerlilik ve guvenirlik calışması,
alkol bağımlısı hastalarda Evren ve arkadaşları tarafından yapılmıştır.

Biyolojik Tanı Yöntemleri Alkol Kullanım Bozukluğunda Biyolojik Tanı Yöntemleri Alkol kullanım bozukluğu olan bir hastanın değerlendirilmesindeki ilk adım ayrıntılı bir oyku alınması, mumkunse bilginin kişinin yakınlarından da alınarak oykunun genişletilmesidir. KESİ gibi oz- bildirim olcekleri de alkol kullanım sıklığı ve şiddetinin taranmasında faydalıdır. İyi bir oyku alınması başlangıc ve en onemli basamak olsa da oyku almak ve olcek bildirimleri alkol hastasını değerlendirmekte yeterli değildir. Hastalar icme davranışlarını daha aza indirgeme eğiliminde olabilir; bu sebeple hastaların tanı ve takip sureclerinin doğru ve objektif değerlendirilmesi icin belirteclere ihtiyac duyulur. Bazı biyokimyasal olcumler alkol kullanan kişilerde biyobelirtec olarak kullanılabilir. Alkol kullanım bozukluklarında biyobelirtecler sadece etyolojiyi doğrulamak icin değil, aynı zamanda doktorlar ve hastalar arasındaki etkileşimin, sağlık sorunlarının olası bir nedeni olarak alkol kullanımı konusunu
gundeme getirmesine yardımcı olmak icin kullanılmalıdır.

Vucutta bir durumun varlığını veya ilerlemesini veya ona karşı herhangi bir genetik yatkınlığı gosterebilen biyokimyasal maddelere biyobelirtecler denir. Biyobelirteclerin “durum belirteci (state marker)” ve “karakter belirteci (trait marker)” olmak uzere iki tipi vardır (14). Alkol kullanım bozukluğunda durum belirtecleri, kişinin son zamanlardaki alkol kullanım modeli (son gunlerdeki veya haftalardaki alkol kullanma durumu ve kullanma şekli) hakkında bilgi verir. Alkol kullanım bozukluğunda karakter belirtecler ise, bir kişinin kalıtsal olarak alkol kotuye kullanma riski hakkında muhtemel on bilgi veren biyokimyasal belirteclerdir. Anormal adenilat siklaz aktivitesi, duşuk monoamin oksidaz (MAO) seviyeleri, hipotalamo-hipofiz-adrenal ekseni anormallikleri, b-endorfin anormallikleri, P300 olaya ilişkili potansiyelin azalmış genliği, D2 reseptor down-regulasyonunun karakter belirteci olarak artmış alkol kullanım bozukluğu riskiyle ilişkili olduğuna yonelik veriler vardır.

İyi bir biyobelirtec, sensitif olmalı yani tum iciciler icin olmasa bile sadece bir alt kume icin değil, coğu icici icin doğru bilgi vermeli; spesifik olmalı yani belirtec duzeyi diğer hastalık ve nedenlere bağlı olarak değil sadece alkol kullanımına bağlı olarak değişmelidir. Biyobelirteci olcmek icin kullanılan test de kesin ve doğru olmalıdır.Alkol bağımlılığında kullanılan biyobelirtecler, doğrudan belirtecler ve dolaylı belirtecler olarak da sınıflandırılabilir. Doğrudan biyobelirtecler, etanol metabolize olduğunda veya vucuttaki maddelerle reaksiyona girdiğinde oluşturulur. Dolaylı biyobelirtecler ise akut veya kronik alkol tuketimine yanıt olarak tipik değişikliklere uğrayan enzimler veya hucrelerdir. Bu biyobelirtecler sadece tespit edilebilecekleri donem ve pozitif bir test sonucu icin gereken alkol tuketimi miktarı acısından değil, aynı zamanda ozgulluk acısından da onemli olcude farklılık gosterir. İlaclar veya hastalıklar biyobelirteclerin analizini etkileyebilmektedir.

Şu anda mevcut olan biyobelirteclerin hicbiri (ceşitli karaciğer enzimlerinin olcumu ve kan sayımının
bazı parametreleri dahil) hicbir biyokimyasal olcum yontemi ideal bir yontem değildir. Halen araştırılmakta olan bazı belirtecler, akut alkol kullanımı ve alkol kullanımında nuksleri değerlendirmede umit verici gibi gorunmektedir.

Bunlar arasında asetaldehit, etil glukuronit (EtG) ve yağ asidi etil esterleri (FAEE) gibi bazı alkol yan urunleri ve alkoliklerde değişmiş gibi gorunen bir karbonhidrat olan sialik asidin olcumu bulunur. Bu araştırmaların nihai amacı, klinisyenlere hastaları değerlendirirken objektif, kantitatif veriler sağlayabilen biyobelirteclerin geliştirilmesini sağlamaktır. Klinisyenler bir hastanın alkol tuketimi oykusunu değerlendirirken, sadece son zamanlardaki akut icme alışkanlıkları değil, aynı zamanda uzun sureli icme alışkanlıkları ve bu iciciliğin şiddetini de -orta veya ağır icicilik olup olmadığını- değerlendirmek ister. (Ağır icicilik aksi belirtilmedikce gunde 60 gramdan fazla- dort ila beş icecek- tuketilmesi olarak tanımlanmaktadır. Bu miktarın 2 hafta veya daha fazla tuketilmesi kronik ağır icicilik olarak kabul edilir). Alkol tuketim miktarını, kişinin en son tahmini ne zaman alkol kullandığını belirlemek icin ceşitli biyobelirtecler kullanılabilir. Bu biyobelirtecler, vucut alkolu metabolize ettiğinde
uretilen kimyasallarla ilişkili olabilir veya kronik veya akut alkol maruziyetinden kaynaklanan metabolik veya biyokimyasal değişimlerin kantittif olcumune dayanabilir.

Etanolun kendisi kan, idrar ve nefeste bakılabilir. Bunun yanında dolaylı belirtec olarak kullanılacak
parametreler de kan, idrar, nefes, kurutulmuş kan ve idrar lekeleri (sıklıkla adli surecler ve postmortem değerlendirmelerde), ter, cilt yuzeyi lipidleri, sac, tırnak, mekonyum, gobek kordonu, plasentadan orneklenebilir. Alkol kullanımını gosteren bir grup biyobelirtec uzun suredir kullanılmaktadır. Serum gamaglutamiltransferaz (GGT), aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT) ve son zamanlarda cok fazla calışılan bir protein olan karbonhidrat eksik transferrin (CDT) gibi biyobelirtecler mevcuttur. Ayrıca, ortalama korpuskuler hacim (MCV) olarak
bilinen kırmızı kan hucresi hacmi de alkol alımının bir biyobelirteci olarak sık kullanılmaktadır.

Mevcut biyobelirteclerin kullanımı klinisyene değerli bilgiler sunar ancak bu belirteclerin bazı zayıf yanları ve sınırlılıklar, daha hassas ve spesifik biyobelirtec geliştirilmesini gerektirmektedir. Bazı calışmalar, alkol kullanım bozukluklarının saptanmasında iki veya daha fazla alkol biyobelirtecinin birlikte değerlendirilmesiyle tanısal iyileşmenin sağlanabileceğini gostermiştir. Bu yaklaşım acık bir şekilde test tahlil duyarlılığı sağlar, ancak sıklıkla ozgulluğun azalmasıyla ilişkilidir. Ayrıca alkol biyobelirtec test sonuclarının asla tek başına yorumlanmaması gerektiğini hatırda tutmak
onemlidir. Test sonucları her zaman tıbbi oyku, klinik bulgular ve hastanın zihinsel ve fiziksel sağlık durumu bağlamında değerlendirildiğinde doğru ve anlamlı olacaktır.

Biyobelirtec olarak kullanılacak parametrenin, kesinliği, doğruluğu, hassasiyeti ve ozgulluğu oldukca onemlidir. Alkol kullanımının farklı yonlerini olcen yeni biyobelirtecler bulmak, alkol bağımlılığını tespit etme ve tedavi surecini yonetme başarısını buyuk olcude artıracaktır. Biyobelirtec olarak kullanılan
bir parametrenin, alkol kesilmesinden ne kadar sure sonra azaldığı/bazal seviyesine donduğunun bilinmesi de cok onemlidir. Takipte belirteclerin seviyelerinde beklenen değişimin gorulmemesi, hastada gizli olarak devam eden alkol kullanımının bir gostergesi olabilir. AST, ALT, GGT, CDT ile takibi yapılan alkol rehabilitasyon programındaki bir grup hastada, 12 haftalık takipte alkol kesilmesini izlemek icin kullanılacak en iyi belirtecin CDT olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Bu calışmada hastalarda CDT duzeyi, 12 haftanın sonunda başlangıca gore %43 azalmıştır. Alkol kullanım bozukluklarını tanımlamak icin kullanılacak ideal bir biyobelirtec, kolayca olculebilir, doğru, tekrarlanabilir, uygun maliyetli ve klinisyen tarafından yorumlanması kolay olmalıdır. Bununla birlikte, şu anda alkol kullanım bozukluklarını değerlendirmek icin biyobelirtec tabanlı yaklaşımlar, biyobelirtec referans aralıklarının tanımlanması hakkında bilgi eksikliği nedeniyle ideal olmaktan
uzaktır. Alkol tuketimine duyarlı herhangi bir biyobelirtec icin normal sınırlar kavramının, farklı demografik populasyonlarda ve farklı yaşlar icin gozden gecirilmesi gerektiği acıktır.

Etanol

Etanol, alkol kullanımının direk ve en doğru gostergesidir. Kan, idrar ve nefeste olculebilir ancak yarı omrunun kısalığı takibi zorlaştırmaktadır. Son ickiden on ila on iki saat sonra, etanol idrarda saptanamamaktadır. Alkol kullanımının saptanması konusunda deneyimli ve yanlış yonlendirmek isteyen bir kullanıcı alkol kullanımını en az 12 saat oncesinde durdurarak kan ve idrardaki
etanol seviyesinin tespit edilmesini onleyebilir. Bu konuda klinisyenlerin oldukca dikkatli olması
gerekmektedir. Etanol pasif difuzyon yoluyla biyolojik zarlara kolayca nufuz edebilen kucuk molekul ağırlıklı, zayıf asit niteliğindedir. Yaklaşık %90 kadarı duedonum ve jejenumdan emilir. %2-5’i hic değişmeden nefes, idrar ve terle atılır. Karaciğerde esas olarak oksidatif metabolizma – faz 1 reaksiyonlar (alınan alkolun %95’i) ve cok az kısmı non-oksidatif metabolizma – faz 2 reaksiyonlar ile metabolize edilir. Etanolun oksidatif olmayan metabolizması, etil glukuronit (EtG), etil sulfat (EtS), fosfatidiletanol turleri (PEths) ve yağ asidi etil esterleri (FAEE’ler) oluşumuyla sonuclanır.

Bu metabolizma ara urunleri yeni alkol kullanım biyobelirtecleri olarak umit vericidir. Gama Glutamil Transferaz (GGT) Gama glutamil transferaz glikoprotein yapıda bir enzim olup hem hepatositlerde hem de safra epitel hucrelerinde yaygın olarak bulunur. Membrana bağlı bir glikoprotein olup gama glutamil gruplarını ozellikle de glutatyonu gama glutamil peptidlerden diğer peptidlere ve amino asitlere taşımaktadı. Yaşa ve cinsiyete bağlı olarak standart kan GGT seviyeleri farlılık gosterebilir. Erkeklerde kadınlara gore biraz daha yuksek olma eğilimindedir, yaş ilerledikce GGT seviyelerinin kadınlarda da artması beklenir. Yetişkin kadında standart kan duzeyi 0-40 mg/dl, yetişkin erkekte ise ortalama 0-50 mg/dl’dir. GGT’nin prediktif değeri, 40 yaşından buyuk ve vucut kutle indeksi 25 kg / m2’den fazla olan erkeklerde en yuksektir. GGT genel populasyondaki aşırı icicilerin sadece %30-50›sinde yukselmektedir. Kronik alkol kullanımına ozgu bir belirtec değildir (23).

GGT YÜKSELMESİ

GGT yukselmesinin en sık sebebi, artmış vucut kutle indeksidir. Yuksek GGT seviyeleri karaciğer
hastalığının erken bir gostergesidir. Karaciğer parankim hastalıklarında, pankreatit ve pankreasın
diğer hastalıklarında ve bazı prostat hastalıklarında da GGT seviyeleri yukselebilir (24).
Alanin Transamiz (ALT) ve Aspartat Transaminaz (AST) Alanin ve Aspartat Transaminazlar, karaciğer fonksiyonlarını değerlendirmede sık kullanılan biyokimyasal parametrelerdir. Alkol kullanımının takibinde GGT’den daha az duyarlıdır. Alkol kullanımının takibinden ziyade alkole bağlı karaciğer hastalıklarının gostergesi olarak kullanılırlar. Bununla birlikte, araştırmalar sağlıklı insanlar buyuk miktarda alkol ictiğinde kandaki AST ve ALT seviyelerinin arttığını bulmaktadır.

ALT alkol kaynaklı karaciğer hasarının daha spesifik bir olcusudur; cunku ağırlıklı olarak karaciğerde
bulunur. AST ise karaciğer, kalp, kas, bobrek ve beyin de dahil olmak uzere ceşitli organlarda bulunabilir. Bu sebeple alkol kullanımı ve alkole bağlı karaciğer hasarını gostermekte ALT’den daha az duyarlıdır. Alkol hastalarında ALT ve AST duyarlılığı sırasıyla %43 ve %4’dur, bu nedenle alkol kullanım taramasında tanısal değerleri duşuktur (26). Klinisyenler, ağır alkol tuketimi izlenimini doğrulamak icin genellikle hastanın AST/ALT oranını kullanırlar. AST/ALT oranının 2 uzerinde olması alkol kullanımıyla bağlı karaciğer hasarı-alkolik sirozla ilişkili gorunmektedir.

Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV)

Eritrositlerin hacmini gosteren MCV değeri kronik ağır alkol kullanımında artar. Alkol kullanımının, eritrosit membranının yapıtaşı olan lipid yapısında bozulmaya neden olarak eritrosit hacmini artırdığı duşunulur. Ağır icicilerde MCV değeri ortalama aralığın uzerindedir. MCV değeri alkol kesilmesini takiben aylar icinde de yuksek kaldığından, bir klinik belirtec olarak MCV daha az yararlıdır. MCV değerini alkol kullanımı dışında da yukselten durumlar olduğundan alkol kullanım bozukluklarında bir biyobelirtec olarak ozgulluğu duşuktur. Alkol kullanıcılarında asetaldehit ve reaktif aldehit lipid peroksidasyonlarının eritrosit hucre membranında oluşturduğu değişikliklerin eritrosit yarılanma
omrunun 120 gunden kısa olmasına sebep olabileceği duşunulmektedir. ALT, AST, GGT, MCV biyokimya laboratuvarlarında rutin testlerin bir parcası olarak oldukca ucuza ve yuksek doğrulukla olculebilme avantajına sahiptir. Alkol kullanım bozukluğuna spesifik olmamaları ise tanısal değerlerini duşurur. Ayrıca alkol tuketiminin sona ermesinden sonra normal değerlere hemen donmezler. CDT ve GGT 2-3 hafta icinde, AST / ALT oranı 2-4 hafta icinde ve MCV 8-16 hafta icinde normal değerlere donmektedir.

Karbonhidrat Eksik Transferrin (CDT) Karbonhidrat defisit transferrin, dolaşımında demir
taşımakla sorumlu bir glikoprotein olan transferrini bir versiyonudur. Normalde transferrin molekulu 4-6 adet sialik asit icerirken, CDT’de transferrine bağlanmış sialik asit eksikliği vardır. Alkol kullanımının sialik asidin transferrin molekulune bağlanma yeteneğini bozduğu gosterilmiştir. En az 1 -2 haftalık bir sure boyunca 50-80 g/gun’den fazla alkol tuketimi ile transferrin karbonhidrat yan zincirlerininde kayıp olmaktadır.

Transferrinin bircok versiyonu alkol kullanımı olmayan sağlıklı bireylerde de bulunabilir. Ancak yapılan cok sayıda calışma, ağır alkol kullanımı olan bireylerin CDT değerlerinin alkol kullanımı olmayanlara gore anlamlı olcude daha yuksek olduğunu gostermektedir. Bu sebeple CDT son yıllarda giderek artan oranlarda alkol kullanım bozukluğu olan bireylerde biyobelirtec olarak kullanılır hale gelmiştir. CDT yukselmeleri birkac hafta boyunca gunde en az 50-80 g etanol tuketilmesini gerektirdiğinden genel populasyonlarda bir tarama aracı olarak hassasiyetten yoksundur. CDT oldukca spesifik ancak cok hassas olmayan bir biyobelirtectir. CDT her ne kadar alkol tuketiminin oldukca spesifik bir olcusu gibi gorunse de, duşuk oranda yanlış pozitif sonuclar gosterebilir (30). CDT’nin diğer transferrin formlarından ayrılmasında zorluklar olabilir. Ek olarak hic alkol kullanmamış kişilerin kanlarında bile CDT duşuk konsantrasyonlarda olculebilir. Orneğin total transferrin konsantrasyonları yuksek olan kişilerin alkol kullanma durumuna bakılmaksızın, CDT olcumlerinin de yuksek olması beklenen bir durumdur.

CDT’nin bir başka dezavantajı da nispeten yuksek oranda yanlış negatif sonucların olmasıdır. Ağır icici olan bazı hastalarda yuksek CDT seviyeleri saptanmaz. Yapılan araştırmalarda, kadınların erkeklerden daha yuksek CDT seviyelerine sahip oldukları bildirilmektedir. Bu farklılığın neden kaynaklandığı bilinmemektedir. Yanlış pozitif ve yanlış negatifliğin giderilmesi icin son zamanlarda CDT olcumu icin pek cok iyileştirme yapılmıştır. CDT seviyelerinin mutlak bir değerden ziyade toplam transferrin yuzdesi olarak olculmesinin, olcumle alakalı sıkıntıları duzelttiği duşunulmektedir. CDT ve GGT değerlerinin birlikte değerlendirilmesinin, her iki belirteci ayrı ayrı kullanmaktan daha duyarlı olduğunu gosteren calışma sonucları da vardır. Etil Glukronid (EtG) ve Etil Sülfat (EtS) Etil glukronid, etanolun glukronidle konjugasyonu sırasında oluşan kucuk molekullu bir alkol metabolitidir. Alkol tuketiminden kısa bir sure sonra (<45 dakika) kanda tespit edilebilirler (32). Ağır
alkol kullanımından sonraki 36 saate kadar kanda ve 5 gune kadar da idrarda tespit edilebilir. Kan ve
idrarda saptanmasına ek olarak, saclarda, dokularda ve diğer vucut sıvılarında da tespit edilebilir. Bu ozellikler, EtG’ nin alkol bağımlılarındaki nuksleri tespit etmesini olanaklı kılar (33). Bununla beraber
EtG seviyelerinin olculmesi zordur. İdrardaki olcum kutle spektrometrisiyle yapılır. Daha basit tetkikler kullanarak idrar EtG duzeyini olcme girişimleri daha az tatmin edici sonuclar vermiştir (33). EtG duzeyini olcecek daha kolay ve kullanışlı bir yontem tespiti, alkol hastalarında nukslerin tespitini oldukca kolaylaştıracaktır.

EtS ise alkolun faz 2 aracılı bir reaksiyon olan sulfatla konjugasyonuyla oluşur, EtG’den daha uzun sure tespiti yapılabilir. Etanolun iki katı kadar surede serumda ve 5-7 gune kadar idrarda saptanabilir.

EtG ve EtS’nin idrardaki seviyeleri diureze bağlı olduğundan, fazla sıvı alımı ile idrarda olculen EtG ve EtS duzeyleri azalmakta, bu da yanlış negatif test sonuclarına neden olabilmektedir (35). Bu nedenle, EtS ve EtG duzeylerini idrar kreatinin duzeylerine gore yorumlamak onemlidir. Yontemin hassasiyetinin yuksek olması yanında dezavantajları da vardır. Bunlardan en onemlisi EtG ve EtS seviyeleri birkac gun oncesinde tıkınırcasına icen biri ile numune alımından birkac saat once kucuk miktarda alkol icen birinin arasında ayrım yapamamasıdır. Bir diğer dezavantaj da yuksek konsantrasyonlu etanol bazlı dezenfeksiyon cozeltileri kullanımından sonra bile pozitif idrar bulgularının  gozlenmesidir.

Fosfatidiletanol (PEth)

Fosfatidiletanol normal olarak fosfatidilkolini hucre zarlarında fosfatidilik aside ve koline hidrolize eden fosfolipidaz D’nin etkisi ile etanol varlığında oluşan bir grup anormal fosfolipittir (36). Ağır icicilerden gelen kan analizlerinde, farklı PEth’lerin dağılımında buyuk bir bireyler arası varyasyon gozlenmesine rağmen PEth 16: 0/18: 1 ve PEth 16: 0/18: 2, tespit edilen iki yaygın PEth formudur. Alkol alımından sonra uretilen PEth homologlarının en buyuk kısmını oluşturur. Alkol alımından yaklaşık 30 dakika sonra kanda PEth tespit edilebilir. 90-120 dakika sonra PEth seviyeleri kanda pik yapar. PEth seviyeleri olculerek gunde 60 g’dan fazla etanol tuketen biri ile daha az alkol tuketen biri acıkca ayırt edilebilir. Bu nedenle, PEth kronik aşırı icme davranışı olan bireyleri tanımlamak
icin kullanılabilir. PEth bir kerelik alkol alımından 1-2 saat sonra kanda tespit edilebildiğinden ve yaklaşık 10-12 gun sonra da olculebildiğinden, bu biyobelirtec yoksunluğu ve icme davranışını izlemek ve nuksu tanımlamak icin cok uygundur.

Yağ Asidi Etil Esterleri (FAEE)

Yağ asidi etil esterleri etanol ve serbest yağ asitlerinin enzimatik esterleştirilmesiyle oluşturulan 20’den fazla maddeden oluşan bir gruptur. Etil miristat (E14: 0), etil palmitat (E16: 0), etil stearat (E18: 0) ve etil oleat (E18: 1) en cok calışılan FAEE’lerdir. FAEE, bu dort ayrı molekulun bir kombinasyonu olarak olculur ve ağır alkol kullanımını sosyal icicilikten ayırt etmede kullanılabilir. Kantitatif analiz icin standart substrat etil palmitattır. Yağ asidi etil esterleri keratinize dokuda birikeceğinden sacta da birikir. Sacta FAEE analizi kronik alkol kotuye kullanımını gostermede etkili olabilir. Sacta 0.35 ng/mg ve ustu konsantrasyonlar kronik aşırı alkol tuketiminin guclu bir gostergesi olarak kabul edilir.

Postmortem donemde alkol kullanımının saptanması icin karaciğer ve adipoz dokuda FAEE olcumu yapılabilir. Olumden sonra vucutta alkol oluşumunun bir sonucu olarak kan alkol duzeyi hatalı yuksek olabileceğinden, karaciğer ve yağ dokusunda FAEE olcumu daha doğru sonuc verir ve ozellikle adli durumlarda olası yanlış sonucların onune gecer. Alkol verilen hayvanlarla yapılan calışmalar postmortem 12. saate kadar FAEE’nin yağ dokusunda, 24. saate kadar ise karaciğerde olculebildiği gosterilmiştir. Mevcut calışmalar FAEE’nin bir biyobelirtec olarak yararlı olduğunu gostermekle birlikte, hassasiyet ve ozgulluğunu keşfetmek icin daha fazla calışma yapılması gerekmektedir. Total Serum Sialik Asidi (TSA) Sialik asidin alkol kullanımı icin son derece spesifik bir belirtec olma potansiyelinden dolayı, araştırmacılar, sadece glikoproteinlerin sialik asit zincirindeki farka bakmak yerine, hastaların kanındaki toplam sialik asit (TSA) seviyelerini olcmeye başlamışlardır. Alkol kullanımını saptamada CDT olcumune benzer hassasiyet ve ozgulluğe sahiptir.

Sosyal icicilerle karşılaştırıldığında hem erkek hem de kadın alkoliklerin yuksek miktarda TSA’ya sahip olduğunu gosterilmiştir. Onemli bir nokta olarak, alkol kullanımını bırakmış hastalarda devam eden tedavi ve takip programlarında nuksun değerlendirilmesinde TSA cok uygun bir belirtec olmayabilir. Cunku alkol kesilmesini takiben TSA duzeylerinin normale donmesi, CDT ve GGT değerlerinin normale donmesinden uzun surmektedir.

Platelet MAO Enzimi

Plateletlerdeki monoamin oksidaz tip B (MAO-B), alkol bağımlılığı icin olası bir genetik ozellik belirteci olarak kapsamlı bir şekilde değerlendirilmiştir. Alkol kullanım bozukluğu olan hastalarda platelet MAO-B aktivitesinin biyobelirtec olarak incelendiği calışmaların buyuk kısmında, hastaların aktif alkol kullanmakta olduğu donemde ve alkol kesilme donemlerinde, platelet MAO-B aktivitesinin duşuk olduğu bulunmuştur. Azalmış platelet MAO-B aktivitesinin sadece alkol kullanım bozukluğuyla değil, bu hastalarda sıkca bulunan saldırganlık, durtusellik ve yenilik arayıcı davranış gibi bazı kişilik ozellikleriyle ilişkili olduğu da bildirilmektedir (45). Platelet MAO aktivitesinin beynin serotonerjik işlevini gosteren bir biyokimyasal değişken olduğu ileri surulduğu icin Tip 2 alkol
bağımlılarında ve durtusellik, saldırganlık gibi davranış oruntuleri sergileyen alkol bağımlılarındaki duşuk platelet MAO aktivitesinin, bu kişilerdeki serotonerjik anormalliğe işaret ettiği de iddia edilmektedir.

Homosistein

Son yıllarda yapılan farklı araştırmalar, ozellikle aktif alkol kullananlarda alkol tuketiminin yuksek plazma homosistein duzeyleri ile yakından ilişkili olduğunu gostermiştir. Homosistein sulfur iceren bir aminoasittir. Plazma homosistein duzeyleri kandaki alkol ile guclu bir pozitif korelasyon gosterir

Tek seferde fazla miktarda alkol alımının homosistein duzeyini arttırmadığı, duzenli ve surekli alkol
tuketiminin plazma homosistein konsantrasyonlarında onemli bir artışa sebep olabildiği gozlenmektedir.

Alkol Kullanımının Değerlendirmesinde Kullanılan Biyobelirteçler

- Biyobelirteç Örneklem tipi Özellikler
- Etil glukronid (EtG)
- Etil sülfat (EtS)
- İdrar
- Serum
- BOS
- Saç
- Tırnak
- Vitröz hümör
- Etanolün glutatyon ve sülfatla konjugasyonu sırasında oluşan metabolitleridir
- Örneklemin alındığı yere göre tespit edilebilme süresi farklılık gösterir
- Fosfatidiletanol (PEth) Kan
- Kuru kan lekeleri
- Alkol kullanımından 1-2 hafta sonra da saptanabilen etanol metabolitidir.
- LC-MS veya immünolojik yöntemlerle ölçülebilir
- Yağ asidi etil esterleri (FAEE) Plazma
- Saç
- Mekonyum
- Yağ asidinin alkolle bir araya gelmesiyle oluşan etanol metaboliti
- Karbonhidrat eksik transferrin (CDT) Serum

BOS

- Uzun süreli alkol kullanımı için spesifik bir belirteçtir.
- Tarama amacı olarak kullanılmak için hassasiyeti düşüktür
- Gama glutamil transferaz (GGT) Serum
- Plazma
- Alkol kullanımı, karaciğer disfonksiyonu ve oksidatif stres için sensitif belirteçtir
- Normal değerine dönme süresi 2-3 haftadır
- Ortalama eritrosit hacmi (MCV) Kan Alkol hastalarında ortalama eritrosit hacmi artmıştır ve normal
seviyesine dönmesi 2-3 ay sürede olur
- Transaminazlar (AST ve ALT) Serum
- Plazma
- Alkol bağımlılarında karaciğer disfonksiyonunu göstermede daha uygundur.
- AST/ALT oranı alkolik karaciğer hastalığında artar.
- Niemela O. Biomarker-Based Approaches for Assessing Alcohol Use Disorders. Int J Environ Res - Public Health 2016 Jan 27;13(2):166 ‘dan alınmıştır.
- Ozellikle beyin atrofisi, bilişsel belirtileri olan ve yoksunluk doneminde epileptik nobetler geciren
alkol bağımlılığı hastalarında serum homosistein duzeylerinin yukseldiği gozlenmiştir.
- Adenilat Siklaz (AC)
- Adenilat Siklaz aktivitesinin guclu bir genetik etki altında bulunduğu, alkol bağımlılığında icmeyi tamamen bıraktıktan aylarca sonra bile platelet AC aktivitesinin duşuk seyrettiği yonundeki bulgular, bu biyokimyasal ozelliğin alkol bağımlılığına yatkınlık icin bir belirtec olabileceği goruşunu doğurmuştur.

- Azalmış MAO aktivitesinin aksine, azalmış platelet AC aktivitesinin alkol bağımlılığının Tip 1 ve
2 alt gruplarında farklı olmadığı bildirilmiştir.

Araştırılan Yeni Biyobelirteçler

Alkol kotuye kullanımını değerlendirmek icin bazı yeni biyobelirtecler onerilmiştir. Bu biyobelirteclerin
hepsi icin henuz ticari testler mevcut olmasa da Apolipoprotein J’nin (SIJ) plazma sialik asit indeksi,
beta-hekzozaminidaz ve 5-hidroksitriptophol (5- HTOL) gibi biyobelirtecler ile yapılan calışmalar umut
vericidir. Apolipoprotein J’nin Plazma Sialik Asit İndeksi (SIJ) Apolipoprotein J (Apo J), yuksek yoğunluklu lipoprotein komplekslerinde (HDL2 ve HDL3) bulunan molekuler ağırlığı 70 kDa olan bir glikoproteindir. Tıpkı kolesterol gibi dolaşımdaki lipid partikullerinin bir lipoproteinden diğerine transferinde rol oynar. Apolipoprotein de tıpkı transferrin gibi sialik asit zincirleri icerir. Transferrinden yaklaşık dort kat daha fazla sialik asit zinciri vardır (Transferrin 6 sialik asit molekulu icerirken, Apo J 28 sialik asit molekulu icerir). Apo J etanolle etkileşime girdiğinde sialik asit molekulu azalmaktadır. Daha fazla sialik asit molekulu taşıması eksikliğin olcumunu kolaylaştıran bir ozelliktir.

Elde edilen on bulgular SIJ’ın spesifik ve olculmesi kolay bir biyobelirtec olduğunu gostermektedir. Alkol kullanımı kesildikten ortalama 4 hafta icinde SIJ seviyeleri normale donmektedir.

Beta-Hekzozaminidaz

Beta-Hekzozaminidaz N-asetil-b-glukozaminidaz olarak da adlandırılır. Karbonhidratların ve gangliozidlerin metabolizmasında rol oynayan bir lizozomal bir glikozidazdır. Son yıllarda, serum betahekzozaminidaz seviyelerinin ağır alkol tuketiminin saptanması icin yararlı bir belirtec olabileceğini duşunduren bir dizi calışma yapılmıştır. Toplu olarak b-HEX B olarak adlandırılan b-HEX’in (B, I, P) ısıya dayanıklı izoformlarının, lizozom hasarına bağlı, lizozomal enzimlerin hucre icine salınımı nedeniyle serum ve idrarda arttığı gosterilmiştir. Bircok dokuda bulunan bu enzimin alkol bağımlılarını ayırmada GGT ve CDT’den daha duyarlı olduğu ileri surulmuştur (52). Gunumuzde
serum beta-hekzozaminidaz spektrofotometrik enzim deneyi, iyon değişim kromatografisi veya enzim immunoanaliziyle belirlenebilir. Alkole bağlı olmayan karaciğer hastalıkları, bobrek hastalıkları, diyabet ve tirotoksikoz yalancı pozitiflik oluşturabilir.

Hidroksitriptofol (5- HTOL)

Serotoninin parcalanmasıyla ortaya cıkan metabolitlerden biri 5-hidroksitriptofol (5-HTOL)’dur. Etanol ve ara metaboliti olan asetaldehit, serotonin metabolizmasını etkiler. Ortamda etanol varlığında
serotoninden daha fazla 5-HTOL uretildiği gosterilmiştir. 5-HTOL idrar yoluyla atılır ve standart alkol olcumlerinden yaklaşık 5-15 saat daha uzun tespit edilebilir. Bu biyobelirtec icin daha fazla calışmaya ihtiyac duyulmasına rağmen mevcut on calışmalar son 24 saatlik alkol tuketimi icin ozgul ve hassas olduğunu gostermektedir. 5-HTOL testi ozellikle adli toksikolojide faydalı olabilir. Acil servis ve yoğun bakım uzmanları, operasyon oncesi donemde kişinin yakın zamanlı fazla miktarda alkol kullanımı olup olmadığını değerlendirirken 5-HTOL testini kullanabilirler. Alkol idame tedavisinde kullanılan bir ilac olan disulfiram, 5-HTOL seviyelerini yukselteceğinden disulfiram kullanan hastada nuksleri değerlendirmek icin 5-HTOL testi uygun bir test değildir.

Asetaldehit

Vucudun alkolu metabolize ederken urettiği ilk birleşik olan asetaldehit serbest halde bulunabileceğ gibi yuksek reaktivitesi nedeniyle hemoglobin dahil belli proteinlere de bağlanabilir. Araştırmacılar, tum serbest ve bağlı asetaldehit konsantrasyonlarını, yuksek performanslı sıvı kromatografisi ve tam kanla ilişkili asetaldehit testi (WBAA) olarak bilinen floresan tespit yontemi kullanılarak olculebilirler

Bu olcum yontemi oldukca duyarlı bir yontemdir. Geniş klinik kullanım icin FDA onayı beklenmektedir. Tedavi altında olan alkolizm hastalarını izlemek icin kıymetli bir klinik arac olacağı duşunulmektedir. Kişi alkol kullanmaya devam ettikce, hemoglobine bağlı asetaldehit eritrositlerde birikmeye devam eder ve bu birikim eritrositin ortalama 120 gun olan yarı omru boyunca devam eder. Genel olarak proteine bağlı asetaldehit seviyeleri alkol tuketiminden yaklaşık bir ay sonrasına kadar yuksek kalır.

Salsolinol

Alkolun ara metabolizma urunu olan asetaldehit dopaminle reaksiyona girdiği zaman salsolinol oluşur. Kronik alkol kullanımında kanda olculmesinin biyobelirtec olarak kullanılabileceğine dair olumlu calışma sonucları vardır.

BAĞIMLILIK TANI VE TEDAVİ TEMEL KİTABI
Prof. Dr. Nesrin DİLBAZ
Doç. Dr. Işıl GÖĞCEGÖZ
Doç. Dr. C. Onur NOYAN
Doç. Dr. Özlem KAZAN KIZILKURT