Aşı Epidemiyolojisi

Aşı epidemiyolojisi: Aşı ve aşılamanın etkileri için epidemiyolojik ölçütler.Aşılama, hastalıkların önlenmesinde en başarılı ve maliyet etkili girişimlerden biridir. Bir aşının etkisi aşılananlarda aşılanmayanlara göre ilgili hastalık insidansındaki azalma yüzdesi ile gösterilir.

Aşı etkisi randomize kontrollü çalışmalar ile ideal koşullar altında hesaplandığında aşı etkinliği, gözlemsel çalışmalar ile ideal olmayan saha koşullarında hesaplandığında ise aşı etkinliği elde edilir. Etkinliği belirlenip lisans alan bir aşının bir toplumda uygulamaya girdikten sonra hastalık sürveyansının bir parçası olarak etkinliği izlenmelidir. Aşı etkinliği ve aşı etkililiğinin aynı kavramlar olmadığı iyi bilinmelidir. Aşının bireysel düzeyde direkt etkisinin yanı sıra aşı programının toplum düzeyindeki indirekt etki, toplam etki ve genel etkisi de değerlendirmelidir. Koronavirüs Aşının, Aşılamanın halk sağlığı etkileri “toplumda korunabilir fraksiyon, toplumda korunan fraksiyon” gibi ölçütlerle de belirlenebilir. Bulaş olasılığı ve sekonder atak hızı gibi temasa koşullu ölçütler ise daha az taraf tutma ile aşı etkisi tahmini sağlayabilir. Bir aşının biyolojik koruyucu etkisinin yanı sıra aşının maruziyet etkisi ya da davranışsal etkisi, temas hızı etkisi, aşının bulaşıcılık üzerine etkisi ve aşının birleşik etkisi de bir enfeksiyon etkeninin toplumdaki bulaş dinamiklerini anlamada önemli ölçütlerdir. Aşının toplumdaki etkilerinin en önemli b e l i r l e y i c i l e r i n d e n b i r i d e a ş ı k a p s a y ı c ı l ı ğ ı d ı r .

Aşı kapsayıcılığına dayalı aşı etkililiğinin hızlı ve sürekli izlemi halk sağlığı müdahalelerini planlamada yol gösterici bir rol oynar. Bir toplumda görülen salgınların önlenmesinde hedeflenen toplumsal bağışıklık eşiğinin belirlenebilmesi için temel çoğalma sayısı, aşı kapsayıcılığı ve a ş ı e t k i l i l i ğ i n i n b i l i n m e s i g e r e k i r .

Aşılama için gerekli sayı ise aşı programlarını değerlendirme ve halk sağlığı eylemlerini planlamada son yıllarda giderek daha fazla kullanılan bir ölçüttür. Aşılamanın bireysel ve toplumsal düzeydeki yararının bu epidemiyolojik ölçütler kullanılarak belirlenmesi ve yorumlanması halk sağlığı politikalarının belirlenmesinde çok önemli bir yer tutar.

AŞILAMA ETKİLERİNİN EPİDEMİYOLOJİK ÖLÇÜTLERİ

Enfeksiyon etkenlerinin insandaki binlerce yıllık serüvenine göre çok kısa bir geçmişe sahip olan aşılar ile dünyanın çoğu yerinde çocuk felci, kuduz, difteri, tetanoz, boğmaca, kızamık, kabakulak gibi pek çok enfeksiyon hastalığı kontrol altına alınabilmiş ve ç i ç e k h a s t a l ı ğ ı d ü n y a g e n e l i n d e e r a d i k e e d i l m i ş ti.

Günümüzde halen hastalıkların önlenmesinde en başarılı ve maliyet etkin girişimlerden biri aşılamadır (3). Aşılama, immünoloji ve biyoteknolojideki gelişmeler sayesinde sıtma, insan immün yetmezlik virüs enfeksiyonu gibi bulaşıcı hastalıkların yanı sıra kanser gibi bulaşıcı olmayan hastalıklar için de umut ışığı olmaktadır (4, 5). Aşıya bağlı istenmeyen etkiler (aşı güvenliliği) ve aşının ilgili hastalıktan koruyucu etkisi, aşının bireylerde ve toplumda uygulanmasından önce belirlenir. Toplumda bir aşının aşı programına alınması o aşının ne ölçüde kullanılabilir olduğuyla ilgilidir ve aşının uygulanacağı toplumda ilgili hastalığın epidemiyolojik özellikleri dışında o toplumun sağlık alt yapısının yeterliliği ve mevcut kaynakları da göz önünde bulundurularak belirlenir (6-8). Yeni bir aşı için yanıtlanması gereken en basit ve belki de en karmaşık soru, aşının ilgili hastalıktan ne düzeyde koruduğudur (9). Başarılı bir aşılama politikası için bu sorunun girişimsel ve gözlemsel epidemiyolojik çalışmalarla yanıtlanması önemlidir (10). Bu derlemede; bir aşının bireysel ve toplumsal düzeyde etkisini değerlendirmede kullanılan epidemiyolojik ölçütlere değinilecektir.

AŞI ETKİSİ

Koronavirüs Aşının, Bir aşının etkisi (vaccine effect, VE ile gösterilir) aşılananlarda aşılanmayanlara göre ilgili hastalık ölçütlerdir. Aşının toplumdaki etkilerinin en önemli b e l i r l e y i c i l e r i n d e n b i r i d e a ş ı k a p s a y ı c ı l ı ğ ı d ı r

Koronavirüs Aşının, Aşı kapsayıcılığına dayalı aşı etkililiğinin hızlı ve sürekli izlemi halk sağlığı müdahalelerini planlamada yol gösterici bir rol oynar. Bir toplumda görülen salgınların önlenmesinde hedeflenen toplumsal bağışıklık eşiğinin belirlenebilmesi için temel çoğalma sayısı, aşı kapsayıcılığı ve a ş ı e t k i l i l i ğ i n i n b i l i n m e s i g e r e k i r .

A ş ı l a m a i ç i n gerekli sayı ise aşı programlarını değerlendirme ve halk sağlığı eylemlerini planlamada son yıllarda giderek daha fazla kullanılan bir ölçüttür. Aşılamanın bireysel ve toplumsal düzeydeki yararının bu epidemiyolojik ölçütler kullanılarak belirlenmesi ve yorumlanması halk sağlığı politikalarının belirlenmesinde çok önemli bir yer tutar.Anahtar Kelimeler: Aşı etkinliği, aşı etkililiği, toplumsal bağışıklık, aşı kapsayıcılığı, bulaş olasılığı, temel çoğalma sayısı, aşılama için gerekli.

Aşı etkisini değerlendirmede kullanılan iki temel epidemiyolojik ölçüt: aşı etkinliği (vaccine efficacy) ve aşı etkililiği (vaccine effectiveness)’dir.1.1. Aşı EtkinliğiAşı etkinliği ideal koşullar altında aşılılarda aşısızlara göre ilgili hastalık insidansındaki azalma yüzdesidir. Bu nedenle yalnızca, tercihen çift-kör olarak yürütülmüş, randomize kontrollü çalışmalarla (RKÇ) aşı lisans almadan önce belirlenebilir. En iyi durum senaryolarını temsil eden çift-kör, RKÇ’lerle aşı ve plasebo kollarındaki insidans ve advers olay hızları karşılaştırılır (11). Özellikle nadir görülen enfeksiyonlarda zor ve maliyetli olan bu çalışmaların taraf tutmayı (bias) en aza indirmek için tümü enfeksiyona duyarlı bireyleri randomizasyon ile aşı ve plasebo kollarına yerleştirmesi, aşılama durumunu hassas bir şekilde belirlemesi, atak hızlarını ileriye yönelik olarak hesaplaması ve ilgili sonucu laboratuvar doğrulamasıyla daha duyarlı ve özgül bir şekilde belirlemesi gibi üstünlükleri nedeniyle aşı etkisini ‘ideal koşullar altında’ tahmin ettikleri kabul edilir.

Bu çalışmalar genellikle kısıtlı örnek büyüklüğü ile yürütülen faz 3 çalışmaları oldukları için aşı etkinliği ile yalnızca aşılı kişilerdeki ‘direkt etki’ gösterilebilmektedir (6). Bununla birlikte aşı etkinliği çalışmalarında bireysel randomizasyonun yanı sıra küme randomizasyon veya ‘the stepped wedge’ küme randomizasyon da kullanılabilir (13-15). Lisans öncesi yürütülmüş bu tür toplum düzeyindeki çalışmalarla ise aşı programının etkinliği belirlenmiş olur.İlgili hastalığa karşı aşı ile gelişen antikor varlığını göstermek de lisans ö n c e s i ç a l ı ş m a l a r ı n hede fi olabilir (6). Ayrıca faz 3 çalışmalarda bazen ‘tarihsel kontrol’ veya ‘hane halkı sekonder atak hızları’ tasarımları da kullanılmaktadır.

Koronavirüs Aşı Etkililiği

Mevcut hiçbir aşının etkinliği %100 değildir. Primer aşı başarısızlığı hızları RKÇ’lerin ideal koşulları altında lisanslı aşılar için bile genel olarak %2-50 arasında değişmektedir. Bu hızlar aşının gerçek hayatta uygulanması ile daha da artabilmektedir. Dolayısıyla ideal olmayan saha koşullarındaki (depolama, taşıma, uygulama vb. ile ilgili koşullar) aşının etkisinin, yani aşı etkililiğinin bilinmesi önemlidir. Diğer bir ifade ile aşı etkililiği aşının gerçek hayatta ilgili hastalıktan ne kadar koruduğunu gösterir (6). Eskiden ‘saha etkinliği’ de denilen aşı etkililiği zaten yeterli etkinliği gösterilmiş olan aşının, aslında kendisinin değil, bir toplumda uygulanmasının ilgili hastalıktan ne kadar koruduğunu göstermektedir.

Koronavirüs Aşının, Aşı etkililiği aşının direkt etkisine ek olarak aşılamanın hastalık bulaşını azaltmasından kaynaklanan ‘indirekt etki’yi de dikkate alır (11).Aynı hastalık için lisanslı A ve B aşılarının etkinlikleri sırasıyla %95 ve %90 olarak belirlenmiş olsun. Bu bilgiyle bir toplumda A aşısının uygulanmasının B aşısına göre daha etkili olacağını söylemek yanıltıcı olabilir. Çünkü toplumda uygulandığında, A aşısının etkililiği %80 iken, B aşısının etkililiği %85 olabilir. Bu durumda aşı etkinliği daha düşük olsa da B aşısı o toplumda daha etkili olacaktır. Yine de aşı etkinliği, aşı kapsayıcılığı (vaccine coverage, VC ile gösterilir) ile birlikte aşı etkililiğinin en önemli belirleyicilerindendir. Ayrıca, aşının uygun sıcaklıkta saklanması ve taşınması (soğuk zincir), doz şemasına uyum, aşının doğru uygulanması gibi pratik konular da aşı etkililiğini belirler (11).Etkinliği yeterli bulunup lisans almış bir aşı için artık RKÇ’ler yapılamaz, çünkü randomizasyonla bireyleri aşı ve plasebo kollarına yerleştirmek etik açından uygun değildir. Bu nedenle, aşı etkililiği yalnızca gözlemsel çalışmalarla lisans sonrası hesaplanabilir. Lisans sonrası dönemde RKÇ’ler ise farklı lisanslı aşıları karşılaştırmada kullanılabilir.

Aşı uygulanmasından mı, risk faktörleri ve dolaşan etkenin değişmesi gibi aşı dışı etmenlerden mi kaynaklandığının ayırımının yapılabilmesi için aşı etkililiği rutin olarak izlenmeli ve aşı etkililiğinin izlemi sürveyansın bir parçası olmalıdır (11). Bu nedenle gerçek dünya görünümü veren ve girişimsel çalışmalara göre ucuz ve basit olan aşı etkililiği çalışmaları halk sağlığı eylemlerini planlamada tercih edilen çalışmalardır (9). Aşı etkililiğini belirlemek için klasik gözlemsel çalışmalara alternatif olarak test-negatif olgu kontrol, indirekt kohort (Broom yöntemi), olgu-olgu, olgu-kapsayıcılık (tarama yöntemi) tasarımı ve hane halkı temas çalışması gibi çeşitli tasarımlar geliştirilmiştir.

Hangi Grupta ve Neye Karşı Etki?Aşılamanın etkisi bireysel ve toplumsal düzeyde olabilir. Bireysel etkiler immünolojik yanıt gelişimi, enfeksiyondan, hastalıktan veya ciddi hastalıktan koruma şeklinde olabilir. Bulaşıcılık derecesi ve süresinin azalması ve hatta aşılamanın davranışsal etkileri yoluyla bulaşın azalması ise toplumsal düzeyde aşı etkisidir (11). Bir aşının etkinliği veya etkililiği değerlendirilirken önemli bir nokta aşının neye karşı koruyuculuğunun ölçüldüğüdür. İlgilenilen sonuç her zaman enfeksiyon veya hastalık gelişimi olmayabilir.

Örneğin influenza aşı etkililiği çalışmalarında ilgili sonuç laboratuvarda doğrulanmış influenza, grip benzeri semptomlar, influenzaya bağlı hastaneye yatış veya influenzaya bağlı ölüm gibi çok çeşitli olabilir. Bir aşının influenzaya bağlı hastaneye yatışları %60 oranında azalttığı bulunduysa, o zaman influenza aşısının influenzaya bağlı hastaneye yatışları önlemede etkililiği %60 olarak tahmin edilmiş olur (22, 23-28).Aşı etkisini yorumlarken akılda tutulması gereken diğer önemli bir nokta ise aşının kimlerde, hangi grupta ilgili sonuçtan koruduğudur. Aşı etkisi tahmininin geçerli olduğu toplum veya grup iyi bilinmelidir. Bir aşı etkinliği/etkililiği çalışması yaşlılarda, erişkinlerde veya beş yaş altı çocuklar gibi değişik yaş gruplarıyla yürütülebilir. Bu nedenle hesaplanan koruyucu etkinin neye karşı olduğunun yanı sıra geçerli olduğu grup da belirlenmelidir. Örneğin bir aşı etkililiği ‘3-59 aylık çocuklarda rotavirus aşısının rotavirusa bağlı gastroenteritler nedeniyle hastaneye yatışları önlemedeki etkililiği %75’tir’ şeklinde ifade edilmelidir.

Aşı Etkinliği ve Aşı Etkililiğinin Hesaplanması

Biri tamamı aşılı, diğeri tamamı aşısız 100’er bireyden oluşan iki grubu ele alalım. Aşısız grupta 10 hasta, 90 sağlam ve aşılı grupta 4 hasta, 96 sağlam gözlemlenmiş olsun. Aşılı olan grup aşısız olsaydı, grupların benzer özelliklere sahip olduğu kabul edilerek, aşısız olan grupta olduğu gibi aşılı grupta da 10 hasta olması beklenirdi. Oysa aşılı olan grupta 10–4 = 6 hasta daha az görülmüştür. Beklenen

10 hastadan 6 (%60)’sı önlenmiştir. Bu oran faz 3 bir RKÇ ile elde edildiğinde aşı etkinliği, gözlemsel bir çalışma ile elde edildiğinde ise aşı etkililiği %60 demektir. Şekil 1’de bir RKÇ’ye alınan 200 bireyin randomizasyonla aşı ve plasebo kollarına atandığı ve her bir kola atanan 100 bireyin bir yıllık izlemi süresinde aşı kolunda 10 ve plasebo kolunda 40 hasta olduğu görülmektedir. Aşı kolunda insidans 10/100 = 0,1 ve plasebo kolunda 40/100 = 0,4’tür. Aşı kolundaki insidans plasebo kolundaki insidansa oranlandığında, risk oranı (rölatif risk) 0,1/0,4 = 0,25 olarak bulunur. Bu, aşılılarda aşısızlara göre hastalık gelişme riski 0,25 kattır anlamına gelir. Buradaki rölatif risk ölçütünün <1 olması nedeniyle aşı koruyucudur.