Sağlık ve Hastalık Kavramlarına dair

Günümüzde sağlık ve hastalık kavramlarını değerlendirebilmek için, öncelikle sağlık sistemindeki arz-talep ilişkisini incelemek gerekir. Bu sürece bir örnek üzerinden bakabiliriz..

Üsküdar Üniversitesi Dr.Öğr. Üyesi Ayhan ÖZŞAHİN anlattı:

Bir vatandaş, algıladığı şikayetlerinin zamanla başladığı gibi kendiliğinden kaybolmasından ümidini kesince, uzmanlardan uygun bir hekim seçip, sağlık hizmeti almaya önemli bir engelle karşılaşmadan gitmektedir. Bu ziyarette, hasta şikayetlerini etraflıca izah edip, sonucunda birkaç gün içerisinde tam şifaya kavuşacağı sihirli bir çözüm (reçete, belki ameliyat) beklentisi içerisindedir.
Hasta tarafından seçilmiş hekim ise, günlük 30-40 hasta ziyaretini de düşünerek ve zamanı iyi kullanmak adına, maalesef hastamızı beklentisini karşılayacak kadar dinleyememekte, sıklıkla araya girip yönelttiği sorularla, şikayetlerinden uygun bir grup oluşturarak, hastanın sorununun ait olduğu hastalık tablosuna (grubuna) ulaşmaya çalışmaktadır. Hekim bu kararı verdiği anda genellikle hastanın şikayetlerinden küçük bir bölümü de bu hastalık tablosunun dışında kalabilmektedir.

Hekim oluşan bu kısmi belirsizlik içeren kararını güçlendirebilmek için genellikle bazı tetkikleri talep edecektir. Böylece hastamız, sihirli formül beklentisiyle başlattığı ziyaretten, yeni bir iş planı ile ayrılmaktadır. Şimdi büyük hastane binasının gizemli adreslerindeki, kan alma, idrar teslim etme, ultrasonografi-röntgen çektirme gibi hedefleri bulmak durumundadır.

Bir veya birkaç gün içerisinde hastamız görevlerini tamamlayıp, sonuçların değerlendirilmesi için, seçtiği hekime yönelir, eğer şanssız günündeyse (nöbet ertesi, rotasyon vb nedenlerle) yerinde olamayan hekimin yerine bir muadiline ulaşır. Kendisini açıklıkla ifade edebileceği yeni bir şansı olduğu beklentisiyle başlattığı ziyaretten, uzun ve hızlı bir konuşmayla aktarılan çeşitli bilgiler ve en başından beri beklediği o sihirli reçeteyle, ancak derdini yeterince açıklayamamış olmanın burukluğuyla ayrılmak durumundadır.

Eğer iyice şanssız günündeyse, hekim kendisine sorununun tamamının veya bir kısmının kendi uzmanlık alanına dahil olmadığını belirterek, hastamızı başka bir hekime yönlendirecektir. Hastamız bu durumda sürecin en başa dönmekte olduğunu kolaylıkla anlayacaktır. Tüm işlemler tamamlanıp hastamız uğrunda büyük emek verdiği reçete ile eczaneden teslim aldığı ilaçları kullandığı birkaç günün sonunda ise maalesef beklediği tam şifaya ulaşamadığını da deneyimleyecektir.

Ve bazen de tüm bu maratonun sonucunda aslında bir şeyi olmadığını öğrenir ve genellikle yine de bir reçeteyle ayrılır.

Sağlık sistemi bu örnek süreçte hastamıza sağlık ve hastalık kavramlarıyla ilgili pek bir açıklık getirememiştir. Hasta-hekim iletişimine en çok zarar veren unsurların başında, aynı dili konuşmamamız gelmektedir. Tarafların her ikisi de aslında haklı olmakla birlikte, bu görüşme sonucunda ikisi de tatmin olmamıştır ve karşısındakine karşı tepkilidir.

Aslında Dünya Sağlık Örgütü Sağlık kavramı için güçlü ve deneyimlerine dayalı bir tanımlama getirmiştir:

“Sağlık, sadece hastalık ve sakatlık halinin olmayışı değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir.”

Kısa ve net olan bu açıklama ilk anda okuyana güven vermekle birlikte, üstünde biraz düşününce, ciddi belirsizlikleri çağırmaktadır:

Bir kavramın zıddı referans gösterilerek açıklanması kısır döngü yaratır. Burada “hastalık” açıklanması daha güç bir kavramdır üstelik.

Sakatlık günümüzde bir hastalık değil, kişinin bir özelliği olarak algılanmaktadır. Sakat kişi aslında gayet sağlıklı olabilir. Bu nedenle bu kavram yerine engelli ifadesini tercih ediyoruz artık..
Fiziksel yönden tam bir iyilik halinin günümüzde bir ölçüsü tanımlanamamıştır, (yaş, cinsiyet vb) kişisel farklılıklar buna engel olmaktadır. Dolayısıyla tanımın bu kısmı boşlukta kalmaktadır.
Ruhsal yönden tam bir iyilik halinin insan türü için söz konusu olmadığını duyuyoruz, psikiyatrist meslektaşlarımız bu konuyu daha iyi açıklayacaktır.

Sosyal yönden tam bir iyilik hali ise, günümüz tüketim ve teknoloji toplumunda tümden belirsizliğe girmiş bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü de güncel çalışmalarında sağlık kavramı gibi statik bir durum yerine daha çok bir süreci tarif eden sağlığı geliştirme kavramına ağırlık vermektedir. Şu aralar da zaten bu konulara pek bakabilecek durumda değildir…

Hastalık kavramına gelince, esas işimiz şimdi başlamakta..

Türk Dil Kurumu sözlüğünde hastalık kavramı, sağlığın bozulması durumu şeklinde açıklanmıştır. Buradan Kurum uzmanlarının haklı olarak pek işin içinden çıkamadıklarını anlayabiliyoruz.
Biyomedikal modele göre hastalık, organizmanın yapı veya işlevlerinde bozukluk durumunu tarif etmektedir. Tarif edilen bu “yetkili servis” yaklaşımı maalesef hastalarımızın şikayetlerini dindirememiştir.

Yoğun duygusal etkileşimli bir canlı olan insanın sağlık sorunlarını gideremeyen bu model, günümüzde Biyopsikososyal (bütüncül) bir modele geliştirilmiştir. Aslında Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımlaması bu modeli anlatmaya çalışmaktadır ve bu yaklaşıma dair sorunları konuşmuştuk.
Günümüzde sağlık hizmetlerinin pratiğinde hastalık, rahatsızlık kavramıyla ifade edilmektedir. Hastanın şikayetlerine odaklanan bu yaklaşım, arz talep etkileşimine hakim olmuş durumdadır. Ancak kitlesel sunulan hizmette verimlilik ve kalite gibi işletmecilik kaygılarının getirdiği standart tanı ve tedavi şemalarına uyarlayabilme çabası, hastanın şikayetlerini ayıklayan bir değerlendirme biçimine yol açmıştır. Biyopsikososyal modele göre de bu ayıklanan şikayetler “psikolojik” başlığı altında hastaya açıklanmaktadır ve bu açıklama hastanın sorununu çözmemektedir.

Günümüzde çok ilerlemiş tıbba ait zengin bir teorik bilgi ve uygulama becerisiyle donatılmış hekim, temel bilgilerden yoksun, ancak çoğu yanlış ve eksik çok fazla bilgi yüklenmiş hastadan aldığı bilgilerle sorunu tanımlamaya ve çözmeye çalışmakta ve çok zorlanmaktadır.

Fiziksel tıp günlük pratikte 10 dakika içerisinde hastanın sorununu anlayıp çözümü belirlemesini hedeflemiştir. Psikiyatride ise hasta görüşmesi için 1 saat civarında süre ayrılmaktadır. Bu düzenleme, sağlık sistemimizin biyopsikososyal modeli içselleştiremediğini göstermektedir. Zaten psikiyatristler dışındaki hekimlerimiz de bu modeli uygulayabilmeleri için temel psikiyatri bilgisine sahip değildir. Örneğin bağlanma biçiminin tanı ve tedavi süreciyle etkileşimi konusunda hiçbir fikirleri bulunmamaktadır.

Günümüz sağlık hizmetlerinin odaklandığı rahatsızlık kavramı büyük bir belirsizlik içermektedir. Kişinin kendi durumuna yönelik algısı, kişilik yapısından, kültürel birikiminden, genel eğitim düzeyinden (örneğin soyut düşünme becerisi), tıbba ait bilgi ve deneyim dağarcığından yoğun şekilde etkilenmektedir. Ayrıca zaman içerisinde bu algı büyük dalgalanmalara sahiptir. Bunlara ilaveten yine bu algı içsel ve dışsal sayısız uyaranın eşzamanlı yoğun etkileşimi altındadır.
Yani her kendisini rahatsız hisseden kişi tıbben hasta değildir ve öte yandan yukarıda sayılan etkileşim ve hastalığın sessiz süreci gibi nedenlerle, bir rahatsızlık hissetmeyen çok kişi de aslında hastadır. Bazen de kişinin kendisini iyi hissetmesine karşın, yakınları onun hasta olduğu konusunda ısrarcı olabilmektedir.

Şimdi bazı hastalık tablolarına bakarak bu açıklamaları biraz daha somutlaştıralım:

Kalp damarlarında daralmaya bağlı gelişen tablo, somut bir durumdur ve hastalık kavramı konusunda hekim ve hasta arasında bir anlaşmazlık yaşanmamaktadır. Bu durumun sebepleri ve çözüm yolları konusunda yaşanabilen karmaşa ise konumuz kapsamı dışındadır.

Tansiyonu yüksek ölçülen ileri yaştaki bir kişi tıbben hastadır, ancak kişi kendi yaşıtlarının da tansiyonunun aynı düzeyde olduğu gözlemi nedeniyle hasta olduğu konusunda ikna edilmeye gereksinim duyacaktır. Hele belirgin bir şikayeti yoksa..

Sigara kullanımına bağlı organizmada başlayan hasarlar, kişi tarafından hastalık kapsamında algılanmamaktadır. Üstelik bu gruba sigara bağımlısı hekimler de dahil olabilmektedir.
Psikolojik sorunlar, bu sorunların etkilediği farklı hastalıklar veya bu sorunlara bağlı fiziksel temeli olmayan şikayetler (panik atak vb) hastalık sınırının nerede başladığı konusu başta olmak üzere hastalık algısı, tedavi beklentisi/başarısı konularında (psikiyatristler hariç) hekimlerle hastaların birbirlerine iyice uzak düştüğü alanlardır.

Hastalık kavramı günlük yaşam dinamikleriyle de etkileşim içerisindedir. İşini kaybetmek istemeyen bir çalışan hastalık durumunu kabullenmekte zorlanırken, işinden memnun olmayan bir çalışan ise daha ciddi hastalık tanıları beklentisinde olabilir. Hastalık bazı önemli faaliyetlere engel olabilmektedir (örneğin ehliyet başvurusu). Bu tür durumlarda da hekim ve hasta iletişimi ciddi zarar görmektedir.

Hastalık kültürde önemli yere sahiptir. Toplumumuzda hasta saygı görür. Ayrıca toplum/aile içi kararlarda hasta kişinin etkisi artar. Kadın sağlığı açısından özellikle incelenmesi gereken bir alandır burası..

En hakim olduğumuzu sandığımız infeksiyon hastalıklarında da bu kararsızlık yakın zamanda topluma yansımıştır. COVID 19 değerlendirmesinde, Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı hasta-vaka ayrımı aslında tıbbi bir gerçeklik olmasına karşın, ciddi kuşkuya yol açmıştır. Halbuki bu yaklaşım daha önce AIDS ile HIV + ayrımında da görüldüğü gibi netleşmiş bir konudur.

Evet, somut örnekleri daha çok uzatmak mümkündür. Günümüzde hekim hasta iletişim sorununun temelindeki en önemli konulardan birisidir, hastalık kavramındaki yaygın belirsizlik. Hatta sağlıkta şiddetin de önemli nedenleri arasındadır. “Hastamızla ilgilenilmedi.”, “Bize yeterli bilgi verilmedi.” gibi şiddet gerekçesi olarak yapılan açıklamalar, aslında hekimlerle hastalar arasında özellikle bu temel kavramlarda ortak dilin kurulamadığını göstermektedir. Bu arada hekimler arasında da bu konuda ortak dilin varlığı kuşkuludur.

Sonuç olarak Sir William Osler’in dediği gibi: Tıp bir belirsizlik bilimi ile bir olasılık sanatıdır.
İş kaldı bu durumu hastalarımıza anlatmaya..