Esrar Kullanım Bozukluğu Tedavisi

Esrar kullanımının yaygınlığına bağlı olarak, tedavi icin başvurular da artmaktadır. 2003 ile 2014 yılları arasında 22 Avrupa ulkesinde ilk kez esrara bağlı sorunlar nedeniyle madde tedavisine giren bireylerin sayısının 2’ye katlandığı vurgulanmaktadır.

Esrar sorunları, tum yeni madde tedavisi taleplerinin artan bir yuzdesinden sorumlu gorunmektedir (51). 2014 yılında ilk kez tedaviye başlayan EKB olan olguların, 2003 yılında tedaviye başlayanlara gore 2 yıl daha uzun sure tedavi dışında kaldığı ve esrar kullanımı başlangıcı ile tedavi talebi arasında gecen surenin 2003’te 6 yılken 2014’te 8 yıla cıktığı bildirilmiştir.

EKB tedavileri entoksikasyon, yoksunluk ve aşerme aşamalarını hedeflemektedir. EKB’ye yonelik mevcut tedavilerin etkinliği tatmin edici değildir. Hastaların yaklaşık %80’i, esrarı bırakma sonrası 1 ila 6 ay sonra duzenli kullanıma geri doner (53). Cok sayıda ilaç denenmesine rağmen EKB icin Amerikan Gıda ve İlac Dairesi (FDA) onaylı farmakoterapi yoktur.

EKB’de klinik araştırmalar oncelikle bilişsel davranışçı terapi (BDT), motivasyon arttırma terapisi ve acil durum yonetimi uzerine odaklanmıştır ve kanıt temeli uc tedavi yonteminin bir kombinasyonunun en iyi sonucları verdiğini gostermektedir. BDT hastaların kullanım davranışları olasılıklarını belirlemelerine, nuks onleme ve başa cıkma becerilerini geliştirmelerine ve toplum yanlısı davranışları sürdürmelerine yardımcı olur. Teknikler kendi kendini izleme, bilişsel yeniden yapılandırma, maliyet fayda analizi, roller ve modellemeyi icerir. Odevlerin tamamlanması ve başa cıkma becerilerinin başarılı bir şekilde kullanılmasıyla oz-yeterlik artar ve hastaların gelecekte becerileri tekrar etkili bir şekilde kullanma olasılığı artar.

Motivasyon arttırma terapisi, motivasyonel goruşme ilkelerine dayanır. Yargısal olmayan geri bildirim sağlayarak, belirsizliği keşfedip cozerek ve işbirliğine dayalı hedef belirleyerek değişime yönelik motivasyonu arttırmaya calışır. Terapist, sonraki davranış değişikliğini ongoren değişim konuşmasını ortaya cıkarmak icin empatik bir yaklaşım kullanır. Ozellikle tedavi motivasyonu olmayan hastaların tedaviye uyumunu arttırmak icin iyi bir terapi yontemidir. Alternatif başka bir yaklaşım da cok boyutlu aile terapisidir. Ozellikle ergenlerde umut verici sonuclar veren aile temelli bir tedavidir.

Esrar yoksunluk semptomlarının azaltılması icin, esas olarak kannabinoid reseptörlerinin modulasyonu yoluyla ve ayrıca glutamat, dopamin, norepinefrin, serotonin ve GABA dahil olmak uzere diğer norotransmiter sistemleri yoluyla birçok farklı farmakolojik tedavi araştırılmıştır. EKB ve esrar yoksunluğuna yonelik farklı farmakolojik tedavilere ilişkin kapsamlı incelemelerde, belirli yoksunluk semptomlarını (anksiyete, sinirlilik, uyku bozuklukları ve azalmış iştah gibi) hedefleyen tedavilerin, esrar kullanımını azaltmayı hedefleyen tedavilerle birlikte uygulanması gerektiği sonucuna varılmıştır. Naltrekson, gabapentin ve N-asetilsistein (NAC), nuksetmeyi onleyen EKB tedavisi icin umut verici adaylardır. Coklu yoksunluk belirtilerindeki en buyuk azalma, dronabinol (oral Δ9-THC), nabiksimol (Δ9-THC ve CBD’nin bir kombinasyonu) ve nabilon gibi CB1 reseptor agonistlerinin kullanıldığı tedaviler ile gosterilmiştir. Şaşırtıcı bir şekilde onceki calışmalar, anksiyolitik etkilerine rağmen kannabidiolun esrar cekilmesi icin potansiyel bir tedavi olduğunu gostermemiştir.

Potansiyel tedaviler olarak CB1 reseptor agonistlerinin kotuye kullanım potansiyelini goz onunde bulundurmak gerekir. Dronabinol nabilon ve nabiksimol esrardan daha duşuk bir kötüye kullanım potansiyeline sahip gibi gorunmektedir (55). 12 haftalık, cok merkezli, cift kor randomize bir ayaktan tedavi calışmasında nabiksimolle placebo karşılaştırılmıştır. Plasebo grubu, 12 hafta boyunca, nabiksimol grubundan onemli olcude daha fazla esrar kullananılan gun bildirmiştir. Tahmini fark 18,6 gu olarak bildirilmiştir. Bu calışma kannabinoid agonist tedavisi nabiksimolun, psikososyal mudahaleler ile birlikte tedavi arayan esrar bağımlılığı olan bireyler arasında esrar kullanımını azaltmak icin guvenli bir yaklaşım olduğunu göstermektedir.

Oral kannabinoid agonisti Δ9-THC, esrar cekilme semptomları icin ceşitli çalışmalarda değerlendirilmiştir. Gunde 5 kez uygulanan oral Δ9- THC 10 mg, yatan hasta laboratuvar çalışmasında hem yoksunluk semptomlarını hem de esrar aşermesini azaltmıştır. Ayaktan hastalarda yapılan bir calışmada, gunde 3 kez 10 mg ve gunde 3 kez 30 mg dozlarda oral Δ9-THC’nin esrar çekilmesinin baskılanmasında etkili olduğu bulunmuştur. Bir calışmada, oral Δ9-THC ve bir alfa2-reseptor agonisti olan lofeksidinin kombinasyonunun çekilme semptomlarını iyileştirmek ve nuksu azaltmak için sinerjik etkilere sahip olduğu bildirilmiştir. Sinirlilik ve uyku bozuklukları gibi yoksunluk semptomlarını ve aynı zamanda nuks davranışını da azaltmakta sentetik kannabinoid nabilon da umut vaat etmektedir.

EKB’de entoksikasyon aşamasına yonelik farmakolojik tedaviler, kannabinoid reseptorlerine odaklanmıştır. Bir etki mekanizması, CB1 reseptorlerinin doğrudan antagonizmasını icerir. Rimonabant gibi CB1 reseptor secici antagonistlerinin, inhale kannabisin sübjektif sarhoş edici ve taşikardik etkilerini bloke ettiği gosterilmiştir. Potansiyel akut faydalarına rağmen, rimonabant ile doğrudan duşmanlık, anksiyete ve depresyon ilişkilendirilmiştir. %10 hastada rimonabant kullanımını takiben anksiyete ve depresyon bildirilmiştir. Bu tedavinin bir başka dezavantajı, hızlı bir şekilde geri cekilmeyi onlemek icin, katılımcıların antagonist ilacların uygulanmasından once madde kullanımından kacınmaları gerekmesidir ve bu da uyum oranlarının zayıf olmasına yol acmasıdır.

Duygudurum duzenleyici divalproeks ve lityumun aşermeyi azalttığını bildiren calışmalar olmakla birlike etkisiz olduğunu bildiren calışmalarda vardır. Esrar yoksunluğunun neden olduğu uyku sorunlarında zolpidem faydalıdır ancak esrar yoksunluğuna bir etkisi yoktur. GABA-B reseptor agonisti baklofen, aktif esrar icme sırasında esrar ozlemini azaltmakta, ancak yatarak tedavi gorenlerde bir değerlendirmede esrarı bırakma semptomları uzerinde sınırlı etkiye sahiptir. Baklofen ayrıca esrarın nuksetme olcutlerini azaltmamaktadır. Atipik bir antipsikotik olan ketiapin, esrarı bırakma sırasında uyku kalitesini ve iştahı iyileştirir, ancak esrar ozlemini ve nuksunu azaltmamaktadır. Gabapentinin EKB uzerindeki etkileri 12 haftalık, randomize, cift kor, plasebo kontrollu klinik bir calışmada değerlendirilmiş ve yuksek bir ilaca uyumsuzluk oranı (%72) olmasına rağmen, gabapentin plaseboya kıyasla yoksunluk şiddetini onemli olcude azaltmış ve esrar kullanımını da azaltmıştır.

Antidepresanların ve anksiyolitiklerin, potansiyel olarak komorbid durumların tedavisi dışında EKB’nin tedavisinde sınırlı değere sahip olduğunu soyleyebiliriz. Bupropionun aşerme üzerine faydalı olduğu ile ilgili ceşitli literaturler vardır. Bupropion ile ilgili calışmalarda, plasebo ile tedavi edilen katılımcılarda yoksunluk semptomları daha fazla olduğu ve esrar aşermesinin plasebo alan katılımcılarda artarken, bupropion alanlarda artmadığı gorulmuştur. Nefazodon, esrar çekilmesi sırasında anksiyete ve kas ağrısını azaltmıştır, ancak sinirlilik ve uyku gucluğu gibi diğer yoksunluk semptomlarını azaltmamıştır. Mirtazapin, yoksunluğa bağlı uyku bozukluklarını iyileştirmiştir ve iştahı arttırmıştır, ancak bir laboratuvar modelinde çekilme duygudurum semptomlarını etkilememiş veya nuksu azaltmamıştır.

NAC, glutamat ve dopamin sinyalizasyonundaki duzenleyici rolu nedeniyle esrar bağımlılığı tedavisinde bir aşerme onleyici ajan olarak araştırılmaktadır. NAC, sistein-glutamat antiporter yoluyla glutamatın hücre ici ve hucre dışı seviyelerini duzenlemeye yardımcı olur. Artmış hucre dışı glutamat seviyeleri, inhibe edici metabotropik glutamat reseptorlerini aktive ederek, glutamat norotransmisyonunu azaltır. Aşerme aşaması sırasında glutamat sinyalizasyonunun yukarı regulasyonu, NAC tedavisi ile dengelenebilir, klinik aşermeyi azaltabilir ve dolayısıyla nuks oranlarını azaltabilir. Calışmalarda NAC tedavisi ile esrar ozleminde onemli bir azalma bildirilmiştir.

Naltreksonun EKB’de etkili olduğu bildirilmektedir. İnsan laboratuar calışmaları, akut oral naltreksonun gunluk kullanıcılarda esrarın pozitif oznel etkilerini artırırken, tekrarlanan naltrekson uygulamasının ters bir etki modeli gosterdiğini ve EKB icin ek bir farmakolojik tedavi olma potansiyeline sahip olabileceğini göstermektedir. Dijital teknolojilerdeki gelişmelerle birlikte, EKB için onemli teknolojik tabanlı mudahaleler son yıllarda geliştirilmiştir ve gelişmekte olan bir alandır.

EKB’de mutlaka komorbid durumlar da gözden gecirilmeli ve tedavi edilmelidir. EKB dahil olmak uzere madde kullanım bozukluklarında psikiyatrik komorbidite kotu tedavi prognozu ile ilişkilidir. Depresyon, anksiyete bozuklukları ve bipolar bozukluk gibi birlikte ortaya cıkan psikiyatrik bozuklukların farmakolojik tedavisi ile daha iyi esrar kotuye kullanım tedavi sonucları bildirilmiştir.

Esrar Kullanım Bozukluğunda Eş Tanılar

EKB, kişide bağımlılık haricinde bir cok tabloya sebep olabilir ve esrar kullanımına ceşitli tanılar eşlik edebilir. EKB’nin, alkol ve nikotin kullanım bozuklukları ile ilişkisi hem NSDUH hem de NESARC’da bildirilmiştir. Ayrıca duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları ve travma sonrası stres bozuklukları ile yuksek ilişkisi vardır. Esrar ve diğer maddelerin kullanımı arasında guclu bir ilişki olduğu bilinmektedir. Esrarın diğer madde kullanımınlarına yol acan bir gecit maddesi işlevi gorduğu one surulmektedir. Diğer yasal ve yasadışı maddelerin kullanımı da EKB gelişimi icin ileriye donuk bir risk faktoru olarak tanımlanmıştır. Orneğin, tutun kullanımının esrar kullanımını ongorduğu (ve bunun tersi de gecerlidir) ve bu maddelerin birlikte kullanım olasılıklarının, her iki maddenin de ağır kullanıcılarında buyuk olcude arttığı bildirilmiştir

Ergenlikte esrar kullanımı eğitimde başarısızlık, okul terki, bilişsel bozukluk, duşuk zeka, duşuk yaşam doyumu ve bağımlılık ile ilişkilendirilmiştir. Ergenlik doneminde tek başına esrar kullanımının, genc yetişkinlikte daha duşuk fiziksel sağlık ve artan ikincil kanserle ilgili sorunlar icin onemli bir risk faktoru olduğu gosterilmiştir (64). Klinik çalışmalar kronik esrar kullanımının zeka katsayısı (IQ), sözel oğrenme ve bellek gibi yurutucu işlev belirteçleri uzerindeki uzun vadeli etkilerini araştırmıştır. Volkow ve ark. ergenlik ve genc yetişkinlik doneminde esrar kullanımının beyindeki bozulmuş fonksiyonel bağlantı ve buna bağlı olarak IQ’daki duşuşlerle ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Esrarın insan bilişi üzerinde ki akut ve kronik etkilerini değerlendiren sistematik bir incelemede, belleğin en tutarlı şekilde bozulmuş bilişsel olcu olduğu (hem akut hem de kronik esrar kullanımından sonra) ve sozel alanda en guclu etkilere sahip olduğu belirtilmiştir .

Esrar icmek akut miyokard enfarktusu, trombus oluşumu ve felc ile ilişkilendirilmiştir. Esrarın akut kullanımının bazı durumlarda olume katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Nedensel bir ilişkinin belirlenmesi zor olsa da, esrar kullanımı ile genel olum oranı arasındaki ilişki uzerine bir dizi calışma yapılmıştır. Calışma tasarımlarında pek cok sorun olmasına rağmen, bazi analizler belirli bir zamanda esrar kullanımı ile yıllar sonra genel olum oranı arasında bir ilişki olduğunu gostermektedir

Esrar kullanımıyla ilgili onemli bir zarar turu, araba kullanırken esrar etkisinde olma nedeniyle yaralanma veya olum riskinin artmasıdır. Esrarın birincil psikoaktif bileşeni olan Δ9-THC, guvenli suruş için gereken motor ve bilişsel işlevleri bozar. Esrar kullanımı ve psikoz ilişkilidir. Orneğin, sağlıklı kontroller ve ultra yuksek riskli bireyler (subklinik psikotik semptomları ve/veya genetik riski ve bozulmuş işlevselliği olan) uzerinde yapılan 30 calışmanın metaanalizinde, riskli bireylerin daha yuksek esrar kullanımı ve esrar bağımlılığı oranlarına sahip olduğu bildirilmiştir. Esrar kullanan yuksek riskli bireylerde, esrar kullanmayanlara gore pozitif psikotik semptomlar daha yuksek oranlarda bildirilmiştir. Sık esrar kullanıcıları arasında psikotik sonuçlar icin olasılık oranları, esrar kullanmayanlara kıyasla şizofreni icin 3.7 kat, kısa psikotik atak icin 2.2 kat ve diğer afektif olmayan psikozlar icin ise 2 kat olarak bildirilmiştir (70). 1977’de Christchurch. Yeni Zelanda’da doğan 1265 cocuğun uzunlamasına değerlendirildiği bir calışmada, gunluk duzenli esrar kullananların 18-25 yaşlarında daha yuksek psikotik semptom oranlarına sahip olduğu bildirilmiştir. Bir derlemede daha erken yaşlarda esrar kullanımı ile daha sonra psikoz gelişimi arasında onemli bir ilişki bulunmuştur. Esrar ve psikoz arasındaki nedensel bağlantı hakkında bazı tartışmalar devam etse de, kapsamlı incelemeler, esrar kullanımının psikoz riskini arttıracağı ve artan kullanım seviyelerinin riske yol actığı sonucuna varmıştır. Dahası esrar kullanımı, ailesinde psikoz veya prodromal semptom oykusu olan bir gencin bir psikotik bozukluk geliştirmemesi icin en guclu değiştirilebilir risk faktorlerinden biri olarak belirlenmiştir. Esrar kullanımı, psikotik hastalarda artan nuks oranları, daha fazla hastaneye yatış ve belirgin pozitif belirtilerle de ilişkilendirilmektedir.

Maddeye bağlı suc işleme oranlarının yuksek olduğu ve sucların cok buyuk olcude esrar ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Bu durum esrar kullanıcılarında adli olay ve cezaevine girme riskinin yuksek olduğunu bize göstermektedir. Hamilelikte esrar kullanımının duşuk doğum ağırlığı, erken doğum ve yenidoğanda yoğun bakıma daha cok kabul ile ilişkili olduğu gosterilmiştir. Duşuk gestasyonel yaş, spontan erken doğum ve intrapartum olu doğum da gebelikte esrar kullanımı ile ilişkilendirilmektedir. Gebelikte maternal esrar kullanımı ile cocuklarda otizm spektrum bozukluğu insidansı arasında bir ilişki bildirilmektedir. Gebelikte esrar kullanan annelerin cocuklarında zihinsel engellilik ve oğrenme bozuklukları gorulme sıklığı istatistiksel olarak daha az guclu olmasına rağmen daha yuksektir.

GEBELİKTE ESRAR KULLANIMI

Annenin gebelikte esrar kullanımının, okulda daha sonra bozulmuş yurutme işlevleri ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir. Duzenli esrar kullanımının medial temporal korteks, temporal kutup, parahipokampal girus, insula ve orbitofrontal kortekste gri madde hacminin azalmasıyla ilişkili olduğuna dair kanıtlar vardır. Madde kullanımına başlama yaşı da bu değişikliklerin buyukluğunu etkilemektedir. Ek olarak esrar kullanıcıları ve sağlıklı kontroller arasında dopamin D2/D3 reseptoru mevcudiyetinde temel farklılıklar yoktur. Bu, diğer kotuye kullanılan maddelere (kokain, alkol, metamfetamin, nikotin, eroin) paralel olmayan bir bulgudur cunku bunlarda ventral striatumda D2 reseptor mevcudiyetinde onemli azalmalar bildirilmektedir (82). İlginc bir şekilde, kronik esrar kullanımı, insanlarda 4 haftalık yoksunluktan sonra duzelen CB1 reseptorlerinin aşağı regulasyonu ile ilişkilidir.

Tarihin ilk yıllarından bu yana bağımlılık yapan maddeler arasından en yaygın kullanıma sahip olan esrar, tum dunyada onemli bir halk sağlığı sorunudur. Diğer psikoaktif maddelere gore daha ucuz ve kolaylıkla elde edilebilmesi nedeni ile hemen her ulkede esrara başlama yaşı duşmekte, esrar kullanımı ile ilişkili ciddi fiziksel ve ruhsal hastalıkların görülme oranı artmaktadır. Bu nedenle tum dunyada esrar kullanımını onleyici ulusal ve uluslararası halk sağlığı mudahaleleri planlanması ve koruyucu ruh sağlığı hizmetleri uzerine geniş kapsamlı çalışmaların yapılması onemlidir.