Kronik Yorgunluk (Canlı Cenaze Sendromu) KRONİK NÖROENDOKRİN İMMÜN DİSFONKSİYON SENDROMU Hakkında her şey...

KRONİK YORGUNLUK SENDROMU

(Canlı Cenaze Sendromu!)

veya daha yeni ismiyle

KRONİK NÖROENDOKRİN İMMÜN DİSFONKSİYON SENDROMU

CFS (Chronic Fatique Syndrome)

 

CFS’Lİ HASTA NE HİSSEDER?

 Günlük işleri yapmak için çok fazla efor. Herşey için gerektiğinden on kat fazla efora ihtiyaç var gibi görünür (Wilson 2002). 

Stresle başa çıkma yeteneğinde azalma. Daha önce sizi asla rahatsız etmeyen küçük şeyler başınıza gelmeye başlar! Yolda öfkelenme, değişmeyen anksiyete, çocuklarınıza bağırıp çağırma, kompulsif yeme, içme ve ilaç kullanma gerçekte adrenallerinizin imdat çığlıklarıdır! (Wilson 2002)

 “CFS’li hastalar sağlık ve huzurlarını ebediyen kaybettiklerini düşünürler.”

Dr.Paul  Cheney

 

GİRİŞ

Kronik yorgunluk sendromu (Chronic Fatigue Syndrome) ağır multisistemik, sakatlayıcı ve sonradan olan (doğumsal olmayan) kompleks bir sendromdur. Semptomları başlıca nörolojik, endokrinolojik ve immünolojik disfonksiyondur. CFS’deki global deregülasyon henüz tek bir etyolojik ajana veya tek bir mekanizmaya atfedilmemiştir. Patogenezinin multifaktoriyal olduğu düşünülmekle beraber, durumun genellikle bir viral enfeksiyonla tetiklendiğine inanılmaktadır, fakat bugüne kadar spesifik bir virusün varlığı ispatlanamamıştır. Enfeksiyöz ajanlar içinde Ebstein-Barr virus, Human herpesvirus 6-7, Cytomegalovirus, Lentivirus, Enterovirusler ayrıca Chlamydia ve Mycoplasma da suçlanmıştır (Carruthers 2003). Halen bu patojenlerin direkt olarak hastalık sebebi mi oldukları, yoksa nöral cevabın veya immün sistemin değişmesinin bu latent patojenlerin reaktivasyonuna/replikasyonuna yol açmaları sebebiyle mi sendromu başlattıkları bilinmemektedir. Yeni bir patojen ajanın keşfedilmesi de muhtemeldir (Carruthers 2003). Bu hastalarda en azından 2 çeşit immün disfonksiyon ortaya çıkarılmıştır (Suhadolnik 2004):

1. Aktive edilmiş T lenfositlerin ve dolaşımdaki sitokinlerin artışı

2. Natural killer hücre sitotoksisitesinin azalması ve çeşitli mitojenlere karşı T lenfosit cevabının bozulması

Hastaların en azından yarısında tetikleyici bir enfeksiyon hikayesi ve antiviral defans yolunun monositlerdeki komponenti olan 2-5A synthetase/ribonuclease L (RNase L)’in biyokimyasal disregülasyonu gösterilmiştir (De Meirleir 1999, Suhadolnik 2004).  Ayrıca bu hastalarda altta viral veya toksik bir sebebin yattığını düşündürür şekilde nötrofil apoptozisinin arttığı da ileri sürülmüştür (Kennedy 2004)

ME/CFS endemik bir hastalık olmasına rağmen epidemik ve sporadik formları da bildirilmiştir (Carruthers 2003). Bu hastalar CFS’e tutulmadan evvel sağlıklı, tam ve aktif hayat stilleri olan insanlardır. Enfeksiyonlar veya diğer prodromal olaylar nöroimmünoendokrin regülatör sistemleri zorlayarak sendromu tetikleyebilir. Bu prodromal olaylar enfeksiyonlardan başka, uzun süreli psikolojik zorlanma, aşılama, anestetikler, çevresel toksinler, kimyasallar, ağır metaller veya fiziksel travmalar ya da cerrahi müdahaleler olabilir. Başlatıcı olaydan sonra hastalar sağlıklarında progressif bir bozulma yaşarlarken spesifik semptom kümesi geliştirirler.

Bu sendromu tanımlamak için USA’de CDC (Centers for Disease Control) 1988 (Holmes) ve 1994 (Fukuda) tarihlerinde olmak üzere teşhis kriterleri geliştirmiştir. Ayrıca UK Oxford (1991) kriterlerini, Canada ve Australia ise CDC’ninkinin gözden geçirilmiş versiyonunu ortaya koymuşlardır. Bu kriterlerin esas olarak klinik vaka teşhisinden ziyade standardize araştırmalar yapmak için uygun olduğuna dair fikir birliği vardır.

“Fatigue” nedir ?  Aşağıdakilerin hepsini içine alan bir şeydir!

● Yıpranmışlık (Weariness)

● Yorgunluk (Tiredness)

● Tükenmişlik (Exhaustion)

● Güçsüzlük (Weakness)

● Çalışmanın tatsızlaşması (Distaste for work)

● Sıkıntı (Boredom)

● Performans azalması (Reduced performance)

● Halsizlik (Listlessness)

● Egzersizle dispne (Exertional dyspnea)

● Enerji yokluğu (Lack of energy)

● Uykulu hal (Sleepiness)

● Çalışmaya isteksizlik (Unwillingness to work)

 

Bütün bunları yaşayan hasta premorbid aktivite seviyesinin %50’sinden fazlasını kaybeder. Ayrıca mental (zihinsel) bitkinlik de yaşanır. Kognitif fonksiyon bozukluğu hastanın uygun kelimeleri seçmesinde ve bilgiyi hatırlamasında zorluk veya konfüzyon içinde olma (brain fog-şuur bulanması) ile kendini gösterir. Hastalar bu eksikliklerini “hiperkonsantrasyon” göstererek telafi etmeye çalışırlar. “reactive fatigue” ise egzersiz (ya da fiziksel aktivite) sonrası bitkinlik veya dayanıklılığın (endurance) kaybı anlamına gelir. En kısa restorasyon (o da tam olmamak kaydıyla) 24 saat sürer.

 

Chronic fatigue syndrome (CFS) gerçek bir hastalık mıdır ?

Hekimlerin bir kısmı CFS’in bir hastalık olduğuna inanmamakta veya ciddiyetini küçümsemekte,  bir kısmı da onu psikiyatrik bozukluğun eşdeğeri olarak görmektedir. Çünkü henüz: 

1. Spesifik bir sebep ortaya konmamıştır.

2. Spesifik bir işaretleyicisi yoktur.

3. Doktorların çoğu bu hastalık hakkında bilgi sahibi değildir.  

4. Çoğu kere açıklanmayan semptomlar yüzünden hasta yanlış olarak “psikiyatrik vaka” damgasını almaktadır.

Bütün CFS vakalarını açıklayabilecek primer sebep henüz ortaya konmamış ise de, 1900’ların ortalarından itibaren birçok ekspert prevalansı küçümsenmeyecek oranda olan ve sırlarla dolu bu hastalığın viral enfeksiyonun tetiklediği beyin abnormalitelerini, stres cevabının disregülasyonunu ve hiperreaktif immün sistemi içine alan bir durum olduğunu kabul etmektedir. 

CFS terimi bugün Dünya’da “sakatlayıcı ve iyi anlaşılmayan bir multisistem hastalığını” tanımlamak için kullanılmaktadır (Komaroff 1991). “Ani ve sinsi başlayan genellikle siklik seyirli (siklusları aktivite-yıkılma dönemleri oluşturur), 6 aydan uzun süreli sakatlayıcı fizik ve mental bitkinlik” sendromun tipik özelliği olarak düşünülmüştür. Kronik bitkinlik genel tıpta CFS dışında birçok hastalığın bir semptomu olarak görülür. Fakat CFS’de başka bir duruma bağlı olmayan ve istirahatle geçmeyen “bitkinlik ve tükenme hissi” söz konusudur. Mültidisipliner yaklaşımlara rağmen CFS’in sebebi tam olarak bilinmemektedir, henüz herhangi bir spesifik  diagnostik testi ve tedavisi bulunmamaktadır  fakat bazı immunolojik (Gaab J 2005, Suhadolnik 2004), endokrinolojik (Cleare 2004) ve elektrofizyolojik (Siemionow  2004) potansiyel marker’lar üzerinde çalışılmaktadır.

 

Bu sendrom şu semptom gruplarını içine almaktadır : 

1. Nörolojik ve nöromüsküler semptomlar 

2. İmmünolojik değişiklikler 

3. Kognitif bozukluklar 

4. Sakatlayıcı bitkinlik 

5. Bazı hastalarda gripal enfeksiyon benzeri semptomlar

 

Amygdala

Amygdala beyinde korku regülasyon merkezidir (stress signature) ve bir stresör ile uyarıldığında “savaşma veya kaçma veya donma” (fight or  flight or freeze) cevabına aracılık eder. CFS’in nörofizyolojik patogenez hipotezi amigdala’da odaklanır. Kronik veya uzamış stres CFS için son ortak yoldur. Amigdala medial prefrontal korteksden projeksiyonlar alır ve projesiyonları hipotalamusa, limbik yapılara uzanır. Bunlar aracılığı ile hastanın semptomlarından kaynaklanan negatif emosyonel sinyaller amigdalayı uyarmak suretiyle immün sisteme ve sempatetik sisteme ulaşır, onların disfonksiyonunu şiddetlendirir. Böylece semptomlar daha kötüleşeceği için hastanın distresi artar. İşte bu fasit daire ancak  hastanın biraz iyileşmeye başlaması ile kırılabilir (Cantab 2002).

● Stres reaksiyon prosesini oluşturacak olan hipotalamik-pitüiter-adrenal aks ile otonomik sinir sisteminin sempatetik komponentinin disfonksiyonu semptomatolojiyi açıklamada anahtar noktalardır.

● Kronik yorgunluk sendromu (CFS) nöral-endokrin-immün sistemler gibi esas regülatör sistemlerin başlıca kortiko-limbik ve hipotalamik-pitüiter-adrenal aks alanlarında disfonksiyon ile karakterize bir multisistemik hastalıktır.

 

TARİHÇE VE EPİDEMİYOLOJİ

CFS yeni bir hastalık gibi görünmemektedir. Hipokrat zamanında (MÖ.300) tanımlanmış vakalar olduğu gibi, Charles Darwin ve Florance Nightingale’in bu hastalığa musab oldukları da bildirilmiştir (Shepperd 1992). Literatürde 1930’larda benzer hastalıkların küçük epidemileri tanımlanmıştır (UK Royal Free epidemisi). Ayrıca birçok ülkeden brusellozis, sarı humma, enfluenza, EBV enfeksiyonu ve malarya gibi bakteriyel, viral veya protozoal enfeksiyonlarla bağlantılı olarak benzer vaka bildirileri bulunmaktadır. “Akut dissemine ansefalomyelit, epidemik myaljik ansefalomyelit, epidemik nöromyastenia, postviral fatigue sendrom” CFS ile aynı patogenezi paylaşan sendromlardır. Yaşanmış yüksek düzeyde stresin veya uzun süreli psikolojik zorlanmanın (long-lasting psychological strain) hastalığı tetiklediği ileri sürülmektedir.

İmmünolojik disfonksiyon bulgularına dayanarak bu sendroma “Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome” (CFIDS) ve daha yeni olarak patogenezi tanımlayan “Chronic Neuroendocrine Immune Dysfunction Syndrome” (US-2003) isimleri de verilmiştir.

Vakaların çoğu sporadiktir ve CFS’in bulaşıcı (yakın ve cinsel temas veya kan transfüzyonu ile) olduğuna ve CFS’li hastanın izole edilmesi gerektiğine dair bulgu yoktur. Genellikle tipik bir CFS hastası 20-40 yaşlarında yüksek sosyo-ekonomik sınıftan bir kadın ise de, bu hastalık her iki cinsiyetten, her sosyo-ekonomik sınıftan ve her ırktan insanları tutabilmektedir. Bildirilen vakalar 5-65 yaş arasındadır. Ayrıca CFS’de hastaların  bitkinlik seviyeleri yüksek, somatik semptomları fazla, fonksiyonel kayıpları fazla fakat psikolojik morbiditeleri düşük olarak bulunmuş, hastaların yarısının spesifik kriterleri tam olarak karşılamadığı tespit edilmiştir (Euga 1996). Komorbid psikiyatrik hastalıklar çıkarıldıktan sonra Oxford kriterlerine göre CFS prevalansı %0 2.6, idyopatik kronik yorgunluk prevalansı ise %2.3’dür (Wessely 1997). 2-11 yaş arası çocuklarda her iki durum da çok seyrektir. Pediyatrik popülasyonda başlatılan epidemiyolojik çalışmalar prevalans oranının adolesanlarda erişkinlere nazaran hafifçe yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Beş yaştan itibaren teşhis edilen vakalar bulunmakla beraber, CFS 12 yaşın altında daha az görülmektedir (Dobbins 1997). 

CFS hastaları semptomatolojileri ve  HPA eksen değişiklikleri açısından fibromyalji (Gur 2004) ve savaş sonrası (postwar) sendromlarla büyük benzerlik göstermektedir  (Nicolson 2003).

Birçok bildiri CFS’in olduğundan daha az teşhis edildiğini işaret etmektedir. “Myastenia gravisli hastalar da önceleri psikiyatristler tarafından “somatizer” olarak isimlendirilmişlerdir, sonradan hastalığın fiziksel natürü keşfedilmiştir. Yine multipl skleroz, romatoid artrit, polio, AIDS, mide-duodenum ülserleri ve diyabet de psikolojik orijinli hastalıklar olarak düşünülmüş, daha sonra biyolojik temelleri ortaya koymuştur. “Şüpheli durumları “somatizasyon” olarak isimlendirmek çok tehlikelidir. Bu nedenle psikiyatrik hastalık damgası psikiyatrik hastalıkların tipik özeliklerini taşıyan vakalara sınırlı olarak kullanılmalıdır” (Hickie 1990).

 

Prof.Dr.Seher Sofuoğlu

Dr.Hasan Basri İzgi

(e-mail: sofuoglu@erciyes.edu.tr)