Şizofrenik bozuklukların etiyolojik etkenleri

Şizofrenik bozuklukların gelişmesinde tek bir etiyolojik etkenden çok, çeşitli etkenlerin rol oynadığı kabul edilir. Peki nedir bu etiyolojik etkenler?

Şizofrenik bozuklukların gelişmesinde tek bir etiyolojik etkenden çok, çeşitli etkenlerin rol oynadığı kabul edilir. Peki nedir bu etiyolojik etkenler?

PROF. DR. ORHAN DOĞAN, ŞİZOFRENİK BOZUKLUKLARI 500 SORU - 500 YANIT EL KİTABINDA ANLATTI... SORU: Şizofrenik bozuklukların etiyolojik etkenleri nelerdir? YANIT: Şizofrenik bozuklukların gelişmesinde tek bir etiyolojik etkenden çok, çeşitli etkenlerin rol oynadığı kabul edilir. Etiyolojik etkenler arasında en çok çalışılanlar ve kabul görenler arasında biyolojik etkenler, genetik etkenler, nörotransmitter sistemlerinin işlev bozukluğu, ruhsal-toplumsal etkenler, psika-nalitik ve psikodinamik etkenler, nörogelişimsel etkenler, nöroanatomik etkenler, nöroimmünolojik etkenler, nöroendokrinolojik etkenler vardır. Şizofrenik bozuk-lukların açıklanmasında strese yatkınlık modeli kullanılır. SORU: Strese yatkınlık (stress diathesis) modeli nedir? YANIT: Strese yatkınlık modeli biyolojik, ruhsal-toplumsal ve çevresel etkenleri bütünleştiren bir modeldir. Bu modele göre, bir kişi bazı stresli çevresel etkenlerle karşılaştığında özgül bir duyarlılığa sahip olabilir ve şizofreni belirtileri gelişebilir. Strese yatkınlık modelinde yatkınlık ya da stres biyolojik ve/veya çevresel olabilir. Çevresel öge ya biyolojik (enfeksiyon gibi), ya da ruhsal (stresli aile ortamı, yakın bir akrabanın ölümü gibi) olabilir. Yatkınlığın biyolojik temeli madde kötüye kullanımı, ruhsal-toplumsal stres ve travma gibi etkenlerle daha çok gelişebilir. SORU: Şizofrenik bozuklukların etiyolojisinde biyolojik etkenlerin rolü nedir? YANIT: Şizofrenik bozuklukların nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, son yıllarda beynin bazı alanlarının fizyopatolojik rolünü araştıran çok sayıda araştır-ma vardır. Bu araştırmaların temelini şizofreni hasta grubunun, şizofreni dışın-daki psikiyatrik hasta grubunun ya da psikiyatrik bozukluğu olmayan sağlıklıların bazı biyolojik değişkenlerini ölçmek oluşturur. Bu ölçümlerin ortalamaları karşı-laştırılarak bu gruplar arasında fark olup olmadığı araştırılır. SORU: Şizofrenik bozukluklarla hangi beyin alanları arasında ilişki vardır? YANIT: Şizofreni hastalarında en çok araştırılan beyin alanları limbik sistem, frontal korteks ve bazal ganglionlardır. Bu üç alan birbiriyle ilişkidedir. Bu nedenle bir alandaki işlev bozukluğu bir başka alanda birincil bir patolojiye neden olabilir. Bilgiler şizofreni hastalarının beyin görüntüleme çalışmaları ve postmortem beyin dokusunun nöropatolojik incelemesiyle elde edilir. SORU: Nöropatolojik çalışmaların genel sonucu nedir? YANIT: Bu çalışmaların sonuçlarına göre, şizofreni hastaları arasında beyin anormallikleri yaygındır ve bu hastalarda genellikle tek bir anormallik yoktur. SORU: Şizofrenik bozukluklarla limbik sistem arasındaki ilişki nedir? YANIT: Limbik sistem şizofrenik bozuklukların nöropatolojik çalışmaları için en uygun alanı oluşturur. Postmortem şizofreni hastalarının beyin örnekleri çalış-malarında amigdale, hipokampus ve parahipokampal girusun bulunduğu bölge-lerde küçülme bulunmuştur. Bu nöropatolojik bulgu şizofrenik hastaların MRI (magnetic resonance imaging) çalışmalarıyla da desteklenmiştir. SORU: Şizofrenik bozukluklarla bazal ganglionlar arasındaki ilişki nedir? YANIT: Birçok şizofreni hastası ilaca bağlı olmadan garip hareketler (sıkıntılı yürüyüş, grimas, stereotipiler) gösterir. Şizofrenik bozukluklarda görülen en yay-gın hareket bozuklukları bazal ganglionlarla ilgili olanlardır (Huntington Koresi). Bazal ganglionlar hareketlerin kontrolüyle ilgili olduğu için, bunlardaki patoloji şizofrenik bozuklukların fizyopatolojisini ilgilendirir. Ayrıca bazal ganglionlar karşılıklı olarak frontal loblarla bağlantılıdır. Bu durum beyin görüntüleme çalış-malarında bulunan frontal lobla ilgili işlev anormalliklerinin, frontal lobdan çok bazal ganglionlardaki patolojiye bağlı olabileceği olasılığını artırır.  SORU: Şizofrenik bozukluklarda yapılan beyin görüntüleme çalışmaları nelerdir? YANIT: Şizofrenik bozukluklarda beyin işlevleriyle ilgili olarak en çok kullanılan beyin görüntüleme teknikleri CT (computed tomography), MRI, PET (positron emission tomography), RCBF (regional cerebral blood flow-SPECT ve fMRI), MRS (magnetic resonance spectroscopy), BPI’dır (brain potantial imaging). Bu tekniklerden CT ve MRI yapısal, diğerleri işlevsel beyin anormalliklerini çalış-maya olanak sağlar. SORU: CT çalışmalarında bulunan yapısal beyin anormallikleri nelerdir? YANIT: CT çalışmaları değişmez olarak şizofreni hastalarının beyinlerinde lateral ve üçüncü ventriküllerde genişleme ile kortikal atrofi bulmuştur. Ayrıca, birçok CT çalışmasında anormal beyin asimetrisi, azalmış beyin hacmi, beyin dansitesi değişiklikleri bulunmuştur.  SORU: CT çalışmalarında bulunan anormallikler ilerleyici midir, durağan (statik) mıdır? YANIT: Bazı çalışmalar CT çalışmalarında bulunan anormalliklerin bozukluk süresince ilerlemeyi sürdürdüğünü, bazıları bunların bozukluğun başlangıcında da var olduğunu ve ilerlemediğini öne sürmektedir. Bu durum belirsizliğini koru-maktadır. SORU: CT çalışmalarında bulunan anormallikler tedavi edilen ve edilme-yen hastalar arasında farklılık gösterir mi? YANIT: CT çalışmalarında hem tedavi edilen, hem de edilmeyen hastalar arasında anormallikler bulunmuştur. Bu sonuç, anormalliklerin antipsikotik ilaç- lara bağlı olmadığını gösterir.  SORU: CT çalışmalarının sonuçlarının önemi nedir? YANIT: Birçok CT çalışmasında bulunan anormalliklerin negatif belirtilerin varlığıyla, nöropsikiyatrik bozukluklarla, artmış nörolojik işaretlerle ve özellikle ekstrapiramidal belirtilerle, antipsikotiklere kötü/zayıf yanıtla, hastalık öncesi kötü uyumla korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Ancak CT çalışmalarının sonuçlarının şizofrenik bozuklukların tanısında kullanılması sınırlıdır.  SORU: MRI çalışmalarının amacı nedir? YANIT: MRI çalışmaları başlangıçta CT bulgularını doğrulamak için, daha sonra da şizofrenik bozuklukların fizyopatolojisi hakkındaki bilgileri artırmak için kullanılmıştır.  SORU: MRI çalışmalarının sonuçları nedir? YANIT: Bazı MRI çalışmalarında hipokampal-amigdale kompleksinin ve para-hipokampal girusun hacminde azalma, bazılarında ise limbik sistemin hacminde azalma bulunmuştur. Bu bulgular bazı çalışmalarda bilateral, bazılarında salt solda saptanmıştır. SORU: PET çalışmaları neyi ölçmek için yapılır? YANIT: PET çalışmaları glikoz kullanımını ya da beyin kan akımını, ya da D2 reseptörlerinin sayısını ölçmek için yapılır. SORU: PET çalışmalarının sonuçları melerdir? YANIT: Birçok çalışmada, sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında şizofreni hastalarında frontal ve temporal alanlarda daha düşük metabolik aktivite, bazal ganglion alanlarında daha yüksek metabolik aktivite bulunmuştur. Ancak hipofrontalite şizofrenik bozukluklara özgü değildir. Bazal ganglionda D2 reseptörlerinin sayısının arttığını bulan çalışmalar olduğu gibi, değişmediğini bulanlar da vardır. SORU: RCBF çalışmaları nasıl yapılır? YANIT: Bazı RCBF çalışmaları radyoaktif izotop (inhalasyon ya da enjeksiyon biçiminde), bazıları Hızlı MRI yöntemlerini kullanır.  SORU: RCBF çalışmalarının sonuçları nelerdir? YANIT: Şizofreni hastaları ve sağlıklı kontrollerle yapılan RCBF çalışmalarının sonuçları birbiriyle uyumlu değildir. Bazı çalışmalar şizofreni hastalarında total beyin kan akımının azaldığını, bölgesel kan akımı ölçümleri ise frontal lob kan akımında özel bir azalma olduğunu gösterir. SORU: MRS nasıl bir tekniktir? YANIT: MRS nörokimyasal özelliklerin in vivo değerlendirilmesine fırsat veren yeni bir tekniktir. MRS ile şizofrenik bozukluklarda N-acetyl aspartate ve gluta-mate araştırılabilir.  SORU: BPI ve EEG çalışmalarının sonuçları nedir? YANIT: BPI derinin tüm bölgelerinden eşzamanlı olarak EEG spektral enerjinin topografik bir dağılımını yaratır. BPI ve EEG çalışmalarının çoğunda özellikle frontal ve temporal alanlarda teta ve delta aktivitesinde artış, alfa aktivitesinde azalma bulunmuştur. Uyarılmış potansiyel (evoked potential) çalışmaları BPI yöntemleri kullanılarak P300 ve N100 komponentlerinde yapılmıştır. Bu çalış-maların sonuçları şizofreni hastalarında yaygın sol hemisfer işlev bozukluğunu düşündürmektedir. SORU: Göz hareketleri işlev bozukluğunun şizofrenik bozukluklardaki önemi nedir? YANIT: Göz hareketlerindeki işlev bozukluğu ilaçlardan bağımsız bir klinik durumdur. Şizofreni hastalarının birinci derecedeki yakınlarında da görülür, bu nedenle şizofrenik bozukluklarla ilgili bir belirteç olabilir. Göz hareketleri kısmen frontal loblardaki merkezlerle kontrol edildiği için, böyle bir bozukluk frontal lob patolojisini içine alan kuramlarla uyumludur. SORU: Şizofrenik bozukluklarda nöropsikolojik anormallikler var mıdır? YANIT: Yukarıda açıklanan teknikler beynin yapısal değişikliklerini ölçtüğü için, bunların hastaların davranışlarını nasıl etkilediği konusunda fazla bir bilgi vermez. Beyin anormalliklerinin hastanın davranışlarını nasıl etkilediği nöropsi-kolojinin konusudur. SORU: Nöropsikolojik anormallikler nasıl saptanır? YANIT: Nöropsikolojik anormallikleri saptamak için hastadan bazı işlemleri yerine getirmesi istenir. Bu işlemler beyin işlevinin (sözel bellek, görsel bellek gibi) özgül yönlerini ölçer. SORU: Nöropsikolojik çalışmaların sonuçları nelerdir? YANIT: Bu alandaki çalışmalar değişmez olarak şizofreni hastalarının ciddi nöropsikolojik bozukluklarının olduğunu bulmuştur. Bunlar test performansında düşüklük, dikkat bozukluğu, soyutlama ve kavram oluşturma bozuklukları, sözel anlatım bozuklukları, öğrenme ve bellek güçlükleri ve lateralizasyondur.  SORU: Beyin görüntüleme çalışmaları ile nöropsikolojik çalışmalar arasındaki ilişki nedir? YANIT: Bu iki grup çalışmanın sonuçları birbiriyle uyumludur.  SORU: Şizofrenik bozukluklarda nörotransmitter sistemlerin işlev bozuk-luğu neleri kapsar? YANIT: Şizofrenik bozuklukların etiyolojisinde nörotransmitter sistemlerin işlev bozukluklarıyla ilgili kuramlar dopamin (DA) varsayımını; serotonerjik (5-HT),  noradrenerjik (NA), glutamerjik, nöropeptid, fosfolipid ve prostoglandin varsa-yımlarını kapsar. SORU: DA varsayımının dayanakları nelerdir? YANIT: DA varsayımının çeşitli dayanakları vardır. Bunlardan birincisi, beynin dopaminerjik sistem aktivitesini artıran ilaçların şizofrenik belirtileri şiddetlen-direbildiği, hatta sağlıklı kişilerde psikotik belirtilere neden olduğudur. İkincisi, antipsikotik ilaçların DA aktivitesindeki antagonistik etkileriyle, özellikle D2 reseptör blokajıyla etki eder görünmeleridir. Standart antipsikotik ilaçların gücü, D2 reseptör antagonistleri olarak davranmalarıyla korelasyon gösterir. SORU: DA varsayımının temel özellikleri nelerdir? YANIT: Şizofrenik bozuklukların nörotransmitter varsayımının temel görüşü, ya nörotransmitter derişimindeki (konsantrasyonundaki) denge bozukluğunun, ya da nörotransmitter yollarındaki anormal aktivitenin belirtileri ortaya çıkardığıdır. Örneğin, DA varsayımında şizofrenik bozukluklardaki pozitif belirtiler mezolimbik dopaminerjik hiperaktiviteye bağlıdır. Negatif belirtiler ise, frontal korteksteki azalmış aktiviteyle ilgili olabilir. SORU: Dopaminerjik hiperaktivite neye bağlıdır? YANIT: DA varsayımı dopaminerjik hiperaktivitenin neye bağlı olduğuyla ilgili kesin bir bilgi vermez. Dopaminerjik hiperaktivitenin DA’in çok salınmasına mı, DA reseptör sayısının çok olmasına mı, DA reseptörlerinin DA’e aşırı duyarlı-lığına mı,  yoksa bunların bazı kombinasyonlarına mı bağlı olduğu açık değildir. Ancak veriler, belirtilerin tek başına dopaminerjik hiperaktiviteden çok, dopami-nerjik sistemdeki göreli bir denge bozukluğunu göstermektedir. SORU: Şizofrenik bozukluklarla salt D2 reseptörleri mi ilgilidir? YANIT: Şizofrenik bozukluklarda D2 reseptörlerinin yanı sıra, D1, D3 ve D4 reseptörlerinin de rolü vardır. SORU: Şizofrenik bozuklukların etiyolojisinde serotoninin rolü var mıdır? YANIT: Yeni kuşak antipsikotikler serotoninle ilgili aktivitelere sahip oldukları için şizofrenik bozuklukların araştırılmasında serotonine ilgi artmıştır. Psikotik belirtileri ve hareket bozukluklarını azaltmada D2 reseptör antagonizmine ek olarak 5-HT2 reseptör antagonizminin de önemli olduğu vurgulanmaktadır. Yeni kuşak antipsikotikler hem D2, hem de 5-HT2 reseptörlerine afinite gösterirler. SORU: Şizofrenik bozuklukların etiyolojisinde noradrenalinin rolü var mıdır?                                                                                                           YANIT: Şizofrenik bozukluklarda noradrenerjik aktivitenin arttığına ilişkin veriler bulunmuştur. Giderek artan veriler, noradrenerjik sistemin dopaminerjik sistemi düzenlediğini göstermektedir. Bazıları ise, klozapinin iyileştirici etkisinin norad-renerjik sistemdeki etkileriyle ilgili olabileceğini öne sürer.  SORU: Şizofrenik bozuklukların etiyolojisinde glutamatın rolü var mıdır? YANIT: Bir uyarıcı aminoasit olan glutamatın şizofrenik bozuklukların biyolojik temeliyle ilgili olduğu öne sürülmüştür. Glutamatla ilgili bazı varsayımlar hiperaktiviteyi, hipoaktiviteyi ve glutamatın indüklediği nörotoksisiteyi kapsar. SORU: Şizofrenik bozuklukların etiyolojisinde g-amino butirik asitin (GABA) rolü var mıdır? YANIT: Bir inhibitör aminoasit olan GABA’nın şizofrenik bozuklukların fizyo-patolojisinde önemli olabileceği belirtilmektedir. İnhibitör GABA’erjik nöronların kaybı, kuramsal olarak dopaminerjik ve noradrenerjik nöronların hiperaktivi-tesine yol açar.  SORU: Şizofrenik bozuklukların biyolojik etiyolojisi tek bir nörotransmitter sistemle açıklanabilir mi? YANIT: Şizofrenik bozuklukların biyolojik temeli tek bir nörotransmitter sistemle açıklanamaz. Böyle bir açıklama yaklaşımı kolaycılık ya da indirgeyicilik olur. Bir nörotransmitter sistemdeki değişme diğer nörotransmitter sistemleri de etkiler. Bu nedenle tek bir nörotransmitter sistemin değil, yukarıda belirtilen diğer sistemlerin de önemli rolü vardır. SORU: Şizofrenik bozuklukların etiyolojisinde psikonöroendokrinolojik etkenlerin rolü var mıdır? YANIT: Bu alanda yapılan çalışmalar daha çok deksametazon supresyon testi (DST), LH, FSH, prolaktin, GH, GnRH, TRH ile ilgilidir. Bu çalışmaların sonucunda şizofrenik hastalarda bazı anormallikler saptanmıştır. SORU: Şizofrenik bozuklukların etiyolojisiyle ilgili psikonöroimmünolojik etkenler var mıdır? YANIT: Şizofreni hastalarında bazı immünolojik anormallikler saptanmıştır. Bu alandaki veriler daha çok bir nörotoksik viral enfeksiyonun etkileri ya da bir endojen otoimmün bozukluk olarak açıklanmaktadır. SORU: Viral enfeksiyonların şizofrenik bozuklukların ortaya çıkmasında bir rolü var mıdır? YANIT: Bu konuda şizofrenik bozukluklarda risk etkenleri başlığına bakınız. SORU: Şizofrenik bozukluklar bir nörogelişimsel beyin bozukluğu olabilir mi? YANIT: Son yıllarda yapılan bazı araştırmalarda şizofrenik bozuklukların bir nörogelişimsel beyin bozukluğu olabileceği sonucuna varılmıştır. SORU: Şizofrenik bozukluklar bir nörogelişimsel beyin bozukluğu olarak nasıl açıklanmaktadır? YANIT: Şizofrenik bozuklukların, anormal genler beyin işlev bozukluğuna yol açtığında ortaya çıktığı öne sürülür. Bazı olgularda bu süreci tetiklemek için çevresel bir ajan gerekli olabilir. Bir başka görüşe göre, nörogelişimsel bozuk-luklarda beyin uygun biçimde gelişmez. Bir başka anlatımla, şizofreni hatsala-rının beyni asla gerçekten normal değildir. Şizofreni hastalarının beyinlerinde bazı hücreler yanlış yerleşir ve bu hücreler diğer beyin alanlarıyla uygun bağlan-tı kuramayabilir. SORU: Nörogelişimsel beyin bozukluğu varsayımının kanıtları var mıdır? YANIT: Bu varsayımın kanıtları şizofreni hastası annelerin çocuklarının beyin işlevlerinin nöropsikolojik ölçümlerinde sapmış skorlarını bulan ve daha sonra psikotik olanların ölçülebilir nörolojik anormalliklerine sahip olduklarını bulan çalışmalardır. Preşizofrenik çocukların beyin anormallikleri okulda onların işlev-lerini bozar ve arkadaşlık kurmalarını güçleştirir. Psikotik belirtilerin çocukluktan daha geç yaşta başlaması, gençlik dönemi boyunca sürekli beyin (frontal korteks) gelişmesiyle ilgilidir. Birçok hastada bozukluğun başlangıcı beyin geliş-mesini tamamladıktan çok sonra, geç yirmili ve otuzlu yaşlarda görülür. Bu kişilerde çevresel etkenler (stres) anormal preşizofrenik beyni etkileyebilir ve bozukluğun belirtileri gelişir. SORU: Şizofrenik bozuklukların etiyolojisinde genetik etkenlerin rolü nedir? YANIT: Genetik çalışmaların çoğu şizofrenik bozuklukların genetik bir ögeye sahip olduğunu öne sürer. Bu çalışmalar aile (ve akraba), ikiz, evlatlık ve genetik belirleyicilerle (marker) ilgili çalışmalardır. ŞİZOFRENİ OLAN KİŞİNİN ÇOCUĞU ETKİLENİR Mİ ŞİZOFRENİK BOZUKLUKLARIN ETİYOLOJİK ETKİLERİ ŞİZOFRENİ HAKKINDA BİLMEDİĞİNİZ HER ŞEY ŞİZOFRENİK BOZUKLUKLAR HANGİ YAŞLARDA BAŞLAR      PROF. ORHAN DOĞAN’IN ŞİZOFRENİK BOZUKLUKLAR EL KİTABI’NDAN ALINMIŞTIR