Alkol ve Madde Bağımlılığı Hakkında

Bağımlılıkların psikodinamik yonelimli bireysel psikoterapisi, bağımlılıkların altında yatan psikodinamik goruşler ve kuramlar temel alınarak yurutulur. Psikodinamik yonelimli terapistler gunumuzde uygulanmakta olan butuncul yaklaşıma uygun olan yeni modeller onermektedirler.

Bunun icin psikodinamik yaklaşımın genel ilkelerini ve bunun uzerine geleneksel ve guncel psikodinamik kuramcıların goruşlerini ve yaklaşımlarını bilmekte yarar vardır.

Freudyen Bakışla Bağımlılık Freud masturbasyonu bağımlılığın aslı olarak değerlendirmiş ve madde bağımlılıklarını da bu doğrultuda masturbasyona bağımlı olmanın yeniden yaşantılanması ve masturbasyonun yedeği olarak (substitute) gormuştur (5,6). Tahmin edilemeyen, korku uyandıran bir dunyada sosyal bir etkileşimi bir risk olarak değerlendiren bağımlı, buna bağlı olarak bir başka insanı gereksinmeden haz arama yontemi geliştirmektedir. Freud’a gore bağımlı olan kişi psikoseksuel gelişiminin oral evresinde takılmış ya da buraya gerilemiş durumdadır. Bulunduğu evrede insan nesnesi bulunmaz ve goze carpan sevgi nesnesi alkol gibi gorunur, ancak aslında kişinin kendisidir

Alınan psikoaktif maddeler gundelik yaşamda ketlenmiş halde bulunan eşcinsel fantezilerin uzerindeki baskıyı kaldırır ve bu fantezilerle normalde sublimasyon ile baş edilirken bu mekanizma bozulur. Freud Sonrası Geleneksel ve Çağdaş Psikodinamik Kuramcıların Gözüyle Bağımlılık

Karl Abraham da bu konuda Freud ile koşutluk icindedir ve alkol bağımlılarının gizli eşcinsellikleri ile ilgili derin catışmaları olduğundan soz ederken alkol almayı da belirli eşcinsel arzuların bir nevi ifadesi olarak gorur. Alkolun kişide cinsiyetsizleşme (deseksüalizasyon) surecini başlattığı ve boylece diğerleriyle birahanelerde kardeşce ilişkileri başlatabilme kapısı actığını vurgulayan Abraham, alkolizmin cinsel sapkınlık ve oral gerileme (regresyon) belirtisi olduğu varsayımından yola cıkarak alkol kotuye kullanma davranışının cocukluk arzularının birer ogesi niteliğindeki teşhirci ve sadomazokistik eğilimlerin ifadesini kolaylaştırdığını savunur.

Sandor Rado da bağımlılık durumunda hazzın erojen kurenin (erogenous sphere) dışında aranır hale geldiğini ve bağımlılıktan gelen hazzın cinsel aktivitenin yerine gectiğini one surerken kişinin bağımlılığa yonlenmesinde maddenin kendisinin değil de onu alma durtusunun egemen olduğunu savunur. Kendi psikanalitik goruşunde maddenin biyolojik etkisi ile ruhsal etkisini adeta harmanlar gibi gozukmektedir. Bağımlılığın iki turu olduğunu; bunlardan ilkinin ağrı/acı azalma amacı taşıdığını,
diğerinin ise farmakolojik haz icin olduğunu belirtir.

Madde kullanan kişilerin beraberinde getirdikleri huzursuzluk ve acı, alınan maddenin oforik, oz saygı artırıcı ve rahatlatıcı etkisi sayesinde giderilmiş olur. Mazokistik ve agresif guclerden korunmak icin alkol bağımlılığına sığınan ego maddenin yarattığı kimyasal ego oforisinden faydalanır ve boylece depresyona yatkın olmayan bir narsisistik kendilik algısı giderek pekişir. Bu algının kalıcı olmaması da madde kullanımının surekli olması ile sonuclanır.

Rado, sozunu ettiği alkolik yukselme ve bunu izleyen depresif donem surecini ornek gosterirken alkolizm ile manik depresif psikoz arasındaki benzerliğe dikkat ceken ilk kişi olmuştur. İki surecte de yer alan iniş cıkışları infantil aclık ve doyma dongusu ile ilintilendirir. Alkolik kişi icinde barınan gergin depresyonu yatıştırmak ve narsisistik kendilik algısını surekli kılabilmek icin giderek daha cok alkol alır, ancak yukselme hissi giderek azalır ve biter. Geriye cozumsuz bir depresyon kalır

Edward Glover, alkolizmde öfke (aggression) uzerinde durmuş ve alkolizmin oral ofke ve anal sadizmin bir belirtisi olduğunu one surmuştur. Onun gozlemlerine gore tum dunya alkoliğin saldırı hedefi haline gelnmiştir ve alkol almak bu kişi icin baş edemediği narsisistik catışmalardan kurtulmak icin kendi kendine uyguladığı bir ilactır (7, 8). “Bir şeye, bir nedene” iciyor olmak ofkenin ve saldırganlığın doğrultusunu yansıtmaktadır. Alkolik ofke bağımlılık davranışının savunmasında; kendine yonelik nefretin dışa yoneltilmesinde, altta yatan zayıf ve yatkınlaşmış ego zemininde gercekleşen narsisistik savunmasızlığına yanıt vermede kullanılan; farmakolojik boyutları da olan bir ofke olduğu gibi oral ve anal regresyonun sonucu olan bir ofke olarak goze carpmaktadır. Glover bu noktada alkolizmi bir ego savunma mekanizması olarak gormuş ve bağımlılığı yansıtma (projection) ve ice atım (introjection) sureclerinden odun vermekten kaynaklanan, nevroz ve psikoz arasında yer alan bir geciş evresi olarak nitelemiştir.

Robert Knight, alkolik psikopatolojilerin ciddiyetini ve ozellikle de depresyonu ayrıntılı olarak ele almış ve gerçek (esansiyel) alkolikler ve tepkisel (reaktif) alkolikler olarak sınıflama yapmıştır (15). Gercek alkolikler, gercek yaşamda kendilerini var edemeyen, ekonomik ve duygusal olarak bağımlı, iş ve eğitim yaşantıları başarısızlıklarla ve kesintilerle dolu, varsa bile kucuk hayat başarıları elde edebilmiş, alkolu ilk icmelerinden beri sorunlar yaşamaya başlayan kişilerdir. Nesne ilişkilerinde daha gereksinim giderici nitelikte, ayrılma-bireyleşme surecinde yaşadıkları gelişimsel başarısızlıklar nedeniyle oral karakter yapısında bireylerdir ve bu psikopatoloji onları tıpkı Glover’ın da yerleştirdiği gibi nevroz ve psikoz arasında bir yere koyar. Knight’a gore gercek alkolikler kesinlikle guvenli miktarda ve normal sınırda alkol icemezler.

Gelişimsel bozukluklarının varlığı onlarda guclu bir biyolojik yatkınlık oluşturur ve tedavileri neredeyse
olanaksızdır. Tedavi surecinde temel amac alkolun tamamen kesilmesi yonundedir. Tepkisel (reaktif) alkoliklerin ise genelde eğitim ve mesleki başarıları vardır. Ekonomik olarak bağımsız, aile ve evlilikte başarılı, alkolizm doneminden once sosyal olarak kabul edilebilir sınırlarda icmeleri olan kişilerdir. Nesne ile ilişkileri iyidir, ancak sonlara doğru alkol yuzunden bozulmuştur. Kayıplar ya da yaşamsal stres kaynakları kişide ilkel benlik duzeyinde saplanmaya ya da oraya gerilemeye neden olan narsisistik bir patolojiyi tetikler.

Tepkisel alkoliklerde, buyuk olasılıkla antisosyal kişilik bozukluğu ozellikleri taşıyan baba ve edilgen, kocaları tarafından yonetilen, yetersiz bir anne figuru mevcuttur. Erkek cocuk bu ortamda uygun maskulen ozdeşim kuramaz. Erken gelişim donemlerinde anne tarafından oral gereksinimleri doyurulamayan, ofkesi yatıştırılamayan cocuk da boylece icinde olduğu durumla baş etmeyi oğrenemez. Anne ve babadan beklenen oral doyumun sağlanamayışından doğan ofke doğal yollarla ifade edilemez, onun yerine kendine yoneltilir ve sonunda alkolizm bu ofkenin belirtisi haline gelir. Kendine yoneltilen bu ofke kişide “boş” ve “kızgın” bir depresyona neden olur.

Otto Fenichel de oral bağımlılık ve frustrasyonun kronik depresyona neden olduğu duşuncesiyle hemfikirdir. Alkolizmde gelişimin narsisistik evresine bir gerileme olduğu goruşunu savunur ve alkolizmi nevrotik catışmaları, ozellikle bağımlılık ve ofkenin ifade edilmesi arasındaki catışmayı cozmek icin kullanılan uyumsuz (maladaptive) bir savunma mekanizması olduğunu belirtir (13,14). İd ve superego arasındaki catışmanın yarattığı gurultuyu susturmak ve yasak durtuleri bir nebze cozebilmek adına alkole başvuran kişide superego zihnin alkolde cozunen parcası olarak tanımlanabilir.

Henry Krystal, bağımlılığa duygudurum gelişimi acısından yaklaşmış, bu kişilerde yaşanan acının emosyonel işlevlerdeki bozukluklardan ve nesne ilişkilerindeki patolojiden kaynaklandığını ileri surmuştur. Duyguların adlandırılmadığı, sevgi duyan ebeveynlerin olmayışına bağlı emosyonların etiketlenmesi ve ifade edilmesinde azalma yaşayan bağımlılar, gelecekte emosyonları tanımada, adlandırmada ve soze dokmede zorluk yaşayan aleksitimik bireylere donuşurler. Erken gelişimsel problemler nedeniyle duygulanımları farklanamamış, kuresel nitelikte olarak kalır ve duyguları somatik bicimde algılama eğiliminde olurlar. Cevreden gelen fiziksel duyularca soğurulma korkusu bulunan, emosyonel uyarılmalar ve negatif emosyonlarca kuşatılma korkusu yaşayan, butun bunlara engel olma konusunda yetersiz ve savunmasız hisseden kişiler careyi madde almada bulur. Boylece primitif, masif ve başa cıkılmaz olduğu duşunulen, farklanmamış ilkel duygular aşamasında saplanmış, duygudurumsal gerileme (regresyon) yaşayan, ne hissettiğini tam bilmeyen, bu aşamada Rado’nun belirttiği gergin depresyona benzeyen bir noktada bulunan bireyler olarak karşımıza cıkarlar.

Leon Wurmser, daha onceki kuramları 7 basamaklı bir kısırdongu halinde sıralar ve psikoaktif maddelere bağımlılık surecine narsisistik catışma merceğinden bakar. Bağımlı kişi şiddete maruziyet, cinsel istismar, terk edilme, kotu karakterli ebeveynler gibi nedenlere bağlı olarak esaslı bir travmaya maruz kalır. Ailenin gorunen ve gizli değerleri arasında bolunmuşluk, hostil ebeveynler ile dış dunya değerleri arasında catışma, ilişkilerde kendini adamaya karşılık kendi cıkarlarını koruma cabasına girme gibi durumlar kişiyi icsel bir sadakat çatışmasına surukler.

Zaten kırılgan olan ozsaygı yaşamın ilerleyen zamanlarında bir anda tepe taklak coker. Buna bağlı
gelişen hayal kırıklığı da narsisistik krize neden olur. Altta yatan sadakat catışmasını ve superego
catışmalarını izleyen şey duygudurum savunma hattının cokmesidir. Boylece duyular baş edilmez, global, genellenmiş, arkaik ve sozle ifade edilemez nitelik kazanır. Bu deneyimler giderek katlanılmaz hale gelir ve ic gerceklik inkar edilmeye başlar ve bastırılır.

Geriye belli belirsiz bir gerginlik ve huzursuzluk kalır. Reddedilen ic gerceklik ile catışmaların ve eksikliklerin dışsallaştırması bundan boyle yanıtın dışarıda aranmasına neden olur ve sureğen madde kullanımı başlar. Bu sırada ofkenin yonu kendine yoneltilmeye başlar. Sert, destruktif superego bolunur (split) ve eylemleri denetlemek yerine maddeden gelen yucelik ve buyukluk duygularının narsisistik catışmayı cozer gibi gorunmesine sessiz kalır. Madde kullanımıyla ego o kadar yukselir ki gercekliği aşkın boyutlara ulaşır, ama bundan sonra ego giderek buzuşur ve gerceklik olduğundan daha keskin gorunmeye başlar. Butun bunlardan sonra da ozsaygı azalır

Heinz Kohut temelde bağımlılıklardan cok fazla soz etmemiş olsa da bağımlılıkları narsisistik davranış bozuklukları altında kumelendirmeyi tercih etmiştir.  Cevresel etmenler, kendilik nesnesinin yetersiz calışmasına ve cocuğun yanıtlarına eksik kalmasına neden olur. Yetersiz kalan kendilik nesnesi ozsaygıda, gerilimi yatıştırmada, kendini yeterince rahatlatmada belirgin eksikliklere neden olur ve kendilikte yapısal bir boşluğun onu acılır. Cocuğun kişiliğinin ortasında, merkezi bir eksiklik oluşur ve kimliği nesne tarafından onaylanmayan cocuk yok olma, parcalanma korkularına karşı korunmasız kalır. Alkol, bağımlının idealize ettiği kendilik nesnesinin bir yedeği konumuna atanır. Kabullenişmişlik, yatışmışlık, adeta buyusel nitelikte bir guc, ozguvenin inşa edilmesinde ancak alkolun etkisiyle olanaklı kılınır. Kohut kendi deneyimlerine dayanarak terapilerinde alkoliklerin kendileri gibi değil, kendilerinin bir uzantısı gibi bağlantı kurduklarını fark etmiş, bu aktarıma da narsisistik aktarım adını vermiştir 

Kendilik nesnesi aktarımlarını ayna aktarımları ve idealize edici aktarımlar olarak ikiye ayırmıştır. Hasta ayna aktarımı durumunda terapistten kendinin gorkemliliğini yansıtmasını, aynalamasını ister. İcinde bulunduğu arkaik (infantil) buyuklenmesinin onamını almak ister. İdealize edici aktarımda ise butun omnipotent ozellikleri ve duyguları terapiste yukleyip ardından onunla bir olmak ister. Bu yapı alkol bağımlısının aynı zamanda alkolle ilişkisini de yansıtmaktadır. Alkol onun icin kendilikteki eksik psikolojik yapıyı onaran ve yapısal boşluğu dolduran bir simgedir, ancak sozu edilen bu psikolojik yapı gercekte asla oluşmamaktadır

Uzun yıllardır alkol bağımlılığının psikodinamiği uzerinde yoğunlaşan Edward Khantizan, bağımlılarda kendilik ve ego alanlarında ozgul eksikliklerin bulunduğunu, bunun da kendi kendine ilac alma (selfmedikasyon) davranışına yonelttiğini belirtir. Bu kişilerde duyguları tanıma ve denetlemede, tutarlı ve surdurulebilir bir ozsaygının oluşturulmasında, diğer insanlarla yeterli ve tatminkar bağlantı kurmada ve ozellikle ozbakımı iceren davranışlarda yeterli kontrol sağlamada eksiklikler olduğunu, bunların da genetik ve cevresel etkenlerle beslendiğini savunur. Bu noktada alkol; zayıflamış bir kendilik kavramının yansıttığı boşluğu doldurmada rol oynar ve insanlarla yakınlık kurmaktan, onlarla etkileşime gecmekten, icli dışlı olmaktan doğan korkuya karşı gelişen derin bir savunma halini alır

Joyce McDougall, her turlu AMKB’yi psikosomatik bağlamda ele almasıyla one cıkar. Bağımlıların duyuları (ve duyguları) anlayamamasıyla ilgili değil de karşı koyamadıkları duyguların ve korkuların fazla gelmesi durumuna karşılık kendilerini bilincten soyutladıklarını, dağıtma ve dışsallaştırmaya başvurduklarını soyler (5,25). Bağımlılar yaşamlarının erken donemlerinden itibaren ozerk, kendi istekleri ve duyguları olan bir birey olarak kabul edilmemeye ilişkin mesajlar almaktadır. İc catışmalarla ve duygularla alıp veremedikleri şey anne cocuk ilişkisindeki bozulmadan ileri gelmektedir ve butun bunlar kimlikleriyle ilgili derin bir korku oluşumunun zemininde yatar. Bakım veren bir annenin icyansıtımı eksik kalınca bağımlı olunan madde, Wilfred Bion’un da dediği gibi, kapsayıcı (container) hale gelir ve maddenin kullanımı da acı dolu ve baş edilmez duygusal durumlara karşı kapsanmak (contain) icin guvenilir bir yol gorunumu alır.

Kendilik psikolojisi bakışıyla once cıkan Jerome David Levin, alkol bağımlılığının patolojik narsisizm
duzeyinde takılmaktan kaynaklandığını savunur. Alkol bağımlılarının 4 kendilik patolojisinden mağdur olduklarını belirtir. Bunlar; kendine zarar verici olmaları, ozbakım ve ozsaygı sağlayıcı yeteneklerde
yoksun olmaları, kendilerine ve var olmalarına fazla odaklanmaları ve kendilik algılarının ve temsillerinin son derece kırılgan ve tukenmeye yuz tutmuş olmalarıdır. Lance Dodes da AMKB olan
kişilerin acizlik hissine cevaben manen mahvolmuş hissetmeye narsisistik kırılganlık gosterdiklerinin altını cizer. Erken gelişimsel sorunların ve catışmaların narsisistik incinmeyi tetiklediği, alkol kullanımının da acizliğe karşı bir guc onarımı rolunu ustlendiği, yitirilen kontrolu kazanmanın zorlantılı bir yanıtı haline geldiğini kaydeder. Dodes’un tarifine gore, ofkenin caresizlik icinde yer değiştirmesi icki yoluyla ifade edilirse oluşan bağımlılık alkolizmdir.

Philip J. Flores ise bağımlılığa bağlanma bozukluğu acısından bakmış ve guvensiz bağlanma oruntulerinin insanlarla yakınlık kurma davranışının yerine gecen madde kullanımına neden olduğunu, sağlam bir iletişimin yokluğunun boşluğunun bununla doldurulduğunu ileri surmuştur. Bağımlılığın zaman icinde, tıpkı narsisizmde gozlenene benzer yakın bağlanma gostermekten uzak davranan bir kişilik orgutlenmesine ilerleyebildiğini eklemiştir.

Walant bağlanma kurmada gelişmemişliğe işaret etmiş ve cocukluğunda tumguclulukle karşılaşan ve nesne ile cok seyrek birleşebilen, ya da tam tersi cok sık birleşebilen bir kişide oluşan patolojiye yanıt olarak bağımlıların surekli cocukca bir caresizlik icinde hissettiklerine ve ebeveynleriyle ilişkilerinde eksik olan denetim ve gucluluk duygularını aradıklarına değinmiştir.

Sheldon Zimberg de alkol bağımlılığında bağımlılık gereksinimleriyle olan catışmayı merkezine alan bir model ortaya koymuştur (32). Bağımlılık gereksinimleriyle olan catışma, ebeveyn (ya da ebeveynler) tarafından cocukluğun yadsınmasına ya da tam tersine ona aşırı korumacı davranılmasına, ozellikle ebeveyn alkol bağımlısı ise cocuğa vaktinden erken sorumluluk vermenin sonucunda gelişmiş olabilir. Alkol bağımlılarındaki değersizlik, yetersizlik duygularıyla ve duşuk benlik saygısı bu catışmanın sonucunda oluşmaktadır. Bu duyguları yadsıyan ya da bastıran bağımlı kişide kabul edilme ve ozen gosterilme, bilincdışı bir gereksinim halini almaktadır

Gercekte bağımlılık gereksinimlerinin asla tam olarak karşılanmadığı gibi; surekli guc, denetim, başarı, yuksek ozsaygı icin diğer “kaygı giderici” gereksinimler ortaya cıkacaktır. Bağımlılık surecinde hem kaygılar yatışmakta hem de farmakolojik mekanizmalarla gelişen tumgucluluk, incinmezlik duyguları yaratılmaktadır. Boylece bağımlılık yapıcı maddeden uzak kalındığında tum bu duygulardan uzak kalınmış olur ve catışma adeta bir kısırdongu haline doner, hatta coğu zaman ağırlaşarak devam eder. Yalnızca bu catışmalar değil, bağımlılığın oluşması icin genetik yatkınlık, toplumsal ortam, yaşam koşulları gibi etmenlerin de sağlanması gerekmektedir.

Otto Kernberg, bağımlılık davranışını icgudusel gereksinimlerin doyumu ya da bağışlayan bir ebeveyn ile yeniden bir araya gelme veya “iyi” kendi ve nesne imgelerinin harekete gecirilmesi olarak tanımlar

Bağımlılıkta madde, depresyonda ebeveyne ait bir imgenin yerine gecebilir, borderline bir kişilik orgutlenmesinde tum-iyi anne olabilir ya da narsisizmde grandiyoz kendiliği doldurabilir (6,15). İlkel savunma duzeneklerinin yardımıyla nesne ilişkileri duzeyinde, bağımlının kendisi dışındakiler bağımlıların gereksinimleri icin bencilce yararlanabilecekleri kısmi nesneler durumundadırlar. Bu nedenle ebeveynlerden ve eşlerden ayrılma konusunda sorunlar yaşanabilir; edilgen, eşcinsel tutumlar, cocuk suistimali, odaklanmamış agresyon gibi davranışlar gorulebilir ve hatta gerceği değerlendirmenin etkilenmesine bağlı olarak gecici psikotik ataklar olabilir.

Supereg tutarsız ve değişken bir haldedir; bazen durtuler uzerinde hicbir sınırlama oluşturmazken bezen de ilkel, cezalandırıcı ve katı bir yapıya burunur. Superegonun regresyonuna bağlı kendine zarar verici davranışlar, ego savunmalarının zayıflaması ve durtu denetiminin ortadan kalkması soz konusu olabilir

Bu bolumunde Psikanalitik kuramlar bağlamında alkol ve madde bağımlılığı Freud’dan başlanarak
Abraham, Rado, Glover, Knight, Krystal, Wurmser, Kohut, McDougal, Khantzian, Levin, Dodes, Flores, Walant, Zimberg ve Kernberg gibi diğer kuramcıların da goruşleriyle birlikte ele alınmıştır. Sonuc olarak, bağımlılık sorunu olan hastalarla calışan psikodinamik yonelimli terapistlerin uygulamalarının sonucunda ortaya konulmuş olan goruşleri ele aldığımızda bağımlılıklara ozgun kişilik ozellikleri bulunmadığını, egonun zayıflığı ve kendine saygıyı surdurme sorunları gibi birtakım yapısal eksikliklerden soz edildiğini, bu kişilerin ebeveynleriyle olan patolojik ozdeşimlerinin bulunduğunu soylemek olanaklıdır. Yıllar icinde de psikanalitik yaklaşım icinde ceşitli goruşlerin ve kuramların bağımlılığı ele alma konusunda birbirine benzer, bir oncekine eklenen, kimi zaman da oncekini curuten ya da onunla ters duşen acıklamalar ortaya koyduğu gorulmektedir.

BAĞIMLILIK TANI VE TEDAVİ TEMEL KİTABI
Prof. Dr. Nesrin DİLBAZ
Doç. Dr. Işıl GÖĞCEGÖZ
Doç. Dr. C. Onur NOYAN
Doç. Dr. Özlem KAZAN KIZILKURT